الفهرس 
Surgical Anatomy of the Venous SystemOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 106 |  |  |
| | | from | 106 | | |
Abstract
تعد السمنة المفرطة عاملا من عوامل الخطورة المسببة لحدوث الجلطات الوريدية بشكل عام وجلطات الاوردة العميقة بشكل خاص. كما تعتبر جلطات الاوردة بمثابة السبب الاكثر شيوعا لوفاة المرضى أثناء اجراء جراحات تقليص الوزن. وعلى الرغم من ذلك نجد أن أغلب الأوراق العلمية والادبيات عن هذا الموضوع منشورة فقط في الدوريات العلمية الامريكية والاوروبية ولا توجد أدبيات وبرتوكولات عمل خاصة بنا في جمهورية مصر العربية.
كما تعتبر جلطات الاوردة والتي تشمل الاوردة العميقة وما يتبعها من حدوث تجلطات بالشريان الرئوي ذات معدلات ونسب حدوث تقترب من 0.001 سنويا من اجمالي المواطنين البالغين سنويا. هذه المعدلات تكون أعلى بقليل في الرجال عنها في النساء. كذلك يوجد ارتباط وثيق بين هذا المرض وعوامل الشيخوخة وتقدم العمر وذلك بمعدل متزايد في الارتفاع قد يصل الى نسبة 0.005 ل 0.006 بحلول سن الثمانين عاما. أيضا هناك اختلافات في معدلات حدوث التجلطات الوريدية باختلاف الاعراق أو الأجناس البشرية. لذلك لكي نصل لأعلى قدر من من مقاومة حدوث تلك التجلطات بين المرضى ذوي الخطورة العالية، يجب أن نصل لمستوى معين من فهم طبيعة عوامل الخطورة المسببة لحدوث تلك التجلطات. هناك بعض العوامل القابلة للتعديل مثل التدخين ومرض السكري والبعض الاخر غير قابل للتعديل مثل عامل السن والعوامل الوراثية.
ان السمنة المفرطة لها عامل رئيس مسبب لحدوث جلطات الأوردة العميقة وبالتبعية جلطات الشرايين الرئوية. أيضا فان جلطات الأوردة هي السبب الأكثر شيوعا لحالات العجز الكلي أو الجزئي بعد جراحات تقليص الوزن. ترجع زيادة فرص وخطورة حدوث الجلطات الوريدية مع السمنة الى عدة عوامل من ضمنها نمط الاسترخاء في المعيشة، كذلك زيادة الضغط المسبب من الدهون المتراكمة والوزن الزائد للمريض على الوريد الأجوف السفلي بالاضافة الى ذلك، هناك ايضا ارتباط وثيق بين السمنة المفرطة ووجود خلل في وظائف عوامل التجلط. وبناءا عليه على الجانب الآخر نجد أن انقاص الوزن يصاحبه عودة وظائف التجلط الى المعدلات الطبيعية مرة أخرى.
كذلك فان الطرق المستخدمة للوقاية من الجلطات الوريدية يمكنها أن تقلل من نسب حدوث تلك التجلطات الةريدية وجلطات الشريان الرئوي بنسبة قد تصل الى 50% و70% على الترتيب. تشمل تلك الطرق أساليب دوائية واساليب غير دوائية. من ضمن الادوية المستخدمة في الوقاية هناك الهيبارين ذو الوزن الجزيئي المنخفض والذي له درجة أقل في الارتباط ببلازما الدم، كما أن له معدلات انتشار وأيض أعلى من الهيبارين العادي عند اعطاؤه تحت الجلد. كذلك يمكن اعطاؤه مرة واحدة يوميا مقارنة بالهيبارين العادي والذي يحتاج لاعطاؤه مرتين الى ثلاث مرات يوميا. بعد كل ما سبق ذكره نجد انه لا يوجد اجماع او توافق في الادبيات العلمية على طريقة أمثل للوقاية من الجلطات الوريدية في مرضى السمنة المفرطة. وأخيرا يمكن اتباع البروتوكول الخاص بالجمعية الأمريكية أطباء الصدر لعام 2012 م والذي أوصى باستخدام نظام كابريني لحساب نسب خطورة حدوث الجلطات الوريدية والذي تم استخدامه في مرضى الجراحات العامة الاخرى. تنص الارشادات على معظم مرضى المسنة المفرطة ينطوي على رقم في حساب كابريني يصل الى 4 وربما أكثر من ذلك مما يدل على ضرورة استخدام أساليب الوقاية من الجلطات الوريدية.
تشمل الاجراءات الروتينية للوقاية من الجلطات الوريدية استخدام الهيبارين العادي، الهيبارين ذو الوزن الجزيئي المنخفض والاساليب الميكانيكية في الحالات التي تنطوي على نسب خطورة محتملة للاصابة بالجلطات الوريدية. بناءا على ذلك يجب مراعاة نسب حدوث الجطات الوريدية وكذلك خطورة حدوث النزيفعند اتخاذ القراربالنسبة لنوع الوقاية وكذلك العلاج وتوقيته والجرعة المستخدمه. طبقا لبروتوكول الجمعية الامريكية لاطباء الصدر فان الهيبارين بكلا نوعيه، الوقاية الميكانيكية عن طريق الضغط الهوائي المتقطع يفضل استخدامهم في المرضى المقرر لهم اجراء جراحات تقليص الوزن. ولكن لا يوجد اجماع على جرعه موحدة او توقيت أو مدة معينة معينة لاعطاء عقاقير مضادات التجلط. وبمراجعة الادبيات العلمية للبحث عن أي دراسات لمقارنة العقاقير المختلفة من مضادات التجلط والمستخدمة في الوقاية من الجلطات الوريدية لدى مرضى جراحات انقاص الوزن، لم نجد أي دراسة لمقارنة الجرعة المستخدمة للوقاية من الجلطات الوريدية لعقاري الاينوكسابارين والريفاروكسابان في مرضى جراحات السمنة. ولكن توجد دراسات للمقارنة بين تاثيرهما في جراحات العظام والمفاصل.
بناءا على ذلك قمنا باجراء هذه الدراسة لمتابعة تاثير العقارين الوقائي في جراحات السمنة, قمنا بجمع عدد 43 مريض تم استبعاد ثلاثة منهم أحدهم بسبب اصابته بجلطات سابقة بالاوردة العميقة والاخرين بسبب عدم استكمالهما المتابعة بعد الجراحة والعلاج. كما تم جمع البيانات الديموغرافية والتاريخ المرضي واجراء الفجص الاكلينيكي لكل المرضى الخاضعين للدراسة. بعد ذلك تم تقسيم الاربعين مريضا المتبقين الى مجموعتين احداهما تلقت الجرعة الوقائية من الاينوكسابارين وو الأخرى تلقت الجرعة الوقائية من الريفاروكسابان لمدة أسبوعين بعد الجراحة. ايضا تم عمل جدول لمتابعة هؤلاء المرضى اكلينيكيا بعد مرور شهر من الجراحة ثم بعد مرور ثلاثة اشهر باستخدام فحص الدوبلكس على أرودة الطرفين السفليين والذي تم عمله في العيادات الخارجية لمستشفيات جامعة عين شمس ومستشفى معهد ناصر للبحوث والعلاج. تم تسجيل البيانات الخاصه بالمرضى بعد الحصول على موافقتهم بالاشتراك في هذه الدراسة واخضاع تلك البيانات للحسابات الاحصائية.
بعد جمع كامل البيانات وعمل الحسابات الاحصائية اللازمة تم التوصل لعدة نتائج تشمل أن نسب حدوث الجلطات الوريدية في المجموعة التي تلقت الجرعات الوقائية من عقار الريفاروكسابان(5%) كانت أقل من مثيلتها في المجموعة التي تلقت الجرعة الوقائية من عقار الاينوكسابارين(10%) والتي كانت غير مهمة احصائيا. كذلك فانه لم يحدث أي نسبة من النزيف من جرح العملية أو حتى نزيف دتخلي في كلتا المجموعتين.
مما سبق يجب أن ننوه الى ضرورة اجراء دراسات عشوائية على عدد أكبر من المرضى لدراسة تأثير العقارين وذلك لتحديد شكل أفضل للوقاية من حدوث الجلطات الوريدية بين مرضى السمنة المفرطة.