الفهرس 
IntroductionOnly 14 pages are availabe for public view
Abstract
يعتبر مرض الأوعية الدموية الصغيرة أكثر الأسباب شيوعا وراء الخرف، وأحد أهم أسباب ضعف الادراك الناتج عن أمراض الأوعية الدموية في كبار السن. يشير مرض الأوعية الدموية الصغيرة إلى مجموعة من العمليات المرضية التي تؤثر على الشرايين الصغيرة والشعيرات الدموية في الدماغ والتي يتم الكشف عنها باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي.
تم التعرف على النزيف المخي المجهري مؤخرا باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي واعتباره مظهرا جديدا هاما وعلامة تشخيصية لأمراض الأوعية الدموية الصغيرة الى جانب الجلطات الجوبية وتغيرات المادة البيضاء. يظهر النزيف المجهري كبؤر دائرية صغيرة ومتجانسة تتراوح بين 5-10 ملم في القطر على تدرج الصدى في تسلسل التصوير بالرنين المغناطيسي. يتم تواجدها في حوالي 5٪ من الأفراد الأصحاء من أي اضطراب عصبي معروف و يتزايد انتشارها مع التقدم في السن لتصل إلى نحو 40٪ في من هم فوق 80 سنة.
عادة ما يتتواجد النزيف المجهري في المرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية الدماغية، بما في ذلك الأزمة المخية الإرتوائية أو النزيفية, مرض الزهايمر والخرف. أجريت معظم الدراسات على هذه المجموعة من المرضى، والتي درست العلاقة بين النزيف المجهري مع زيادة خطر تكرار الأزمات المخية الإرتوائية، والتحول النزيفي بعدها وخلل الوظائف المعرفية.
اثبتت الدراسات ارتباط الجلطات الجوبية وتغيرات المادة البيضاء مع الخلل المعرفي, في حين لا يزال تأثير النزيف المجهري على الوظائف المعرفية في طور البحث.ولكن نظرا لتواجده الفعلي مع الجلطات الجوبية وتغيرات المادة البيضاء, وجب دراسة علاقة تواجد النزيف المجهري مع الوظائف المعرفية على المرضى الذين يعانون من مرض الأوعية الدموية الصغيرة.
الهدف من البحث:
دراسة العلاقة بين النزيف المخي المجهري والوظائف المعرفية في المرضى الذين يعانون من مرض الأوعية الدموية الصغيرة وتقييم هذا الارتباط بعد السيطرة على العلامات الأخرى لمرض الأوعية الدموية الصغيرة في أشعة الرنين المغناطيسي. دراسة تأثير عوامل أخرى مثل عدد وموقع النزيف المجهري لوضع المزيد من التفسيرات لآليات الخلل المعرفي لمرض الأوعية الدموية الصغيرة.
المرضى وطرق البحث:
خمسة وثمانون مريض تم تضمينهم في هذه الدراسة من عيادة أمراض المخ والأعصاب من مستشفى السويس العام بمحافظة السويس.
معايير الاشتمال:
جلطة جوبية اكلينيكية مع وجود جلطة جوبية ملائمة تشريحيا في الرنين المغناطيسي مع أو بدون تغيرات المادة البيضاء في الرنين المغنلطيسي
معايير الاستبعاد:
1. المرضى الذين يعانون من أي سبب للجلطة غير الأوعية الدموية الصغيرة.
2. انسداد في الشرايين خارج القحف أكثر من 50% أو جلطات من القلب
3. جلطات تحت قشرية أكثر من 1.5 سم في المساحة و الجلطات القشرية
4. اضطرابات محورية أخرى للجهاز العصبي المركزي و أي إصابات مخية
5. أسباب أخرى لأمراض المادة البيضاء غير مرض الأوعية الدموية الصغيرة
6. أي اضطرابات نفسية محورية
7. خلل سمعي أو بصري شديد
8. أي موانع للرنين المغناطيسي أو المرضى الذين يعانون من رهاب الأماكن المغلقة
كل هؤلاء خضعوا إلى:
1- تسجيل البيانات الأساسية كالسن والجنس ومستوى الدراسة وحالة التدخين وكذلك التاريخ الطبي للأمراض المصاحبة (إرتفاع ضغط الدم، السكري وخلل الدهون والكوليسترول).
2- فحص طبي عام وفحص عصبي شامل للتقييم المبدأي لمرض الأوعية الدموية الصغيرة.
3- فحص معملي كامل شامل سكر دم عشوائي وصائم وملف الدهون في الدم
4- تأكيد تشخييص الأوعية الدموية الصغيرة والتعرف على جميع مظاهر الأوعية الدموية الصغيرة بإستخدام الرنين المغناطيسي على المخ. التعرف على النزيف المجهري وموقعه باستخدام المقياس التصنيفي التشريحي للنزيف المجهري والتعرف أيضا على تغيرات المادة البيضاء ودرجة شدتها والتعرف على الجلطات الجوبية وعددها.
5- تقييم الوظائف المعرفية بإستخدام اختبار مونتريال للقياس المعرفي والذي يتضمن 7 حقول ومجموع من 30 درجة.
النتائج الاحصائية:
تضمنت هذه الدراسة خمسة وثمانون مريضا يعانون من جلطة جوبية اكلينيكية تتراوح أعمارهم بين 42 و 84 عاما. كانت نسبة الاناث 49.5% بواقع 42 حالة اما نسبة الذكور كانت 50.5% بواقع 43 حالة. تم ضبط النزيف المجهري في 40 حالة بنسبة 47% وتمت مقارنتهم بالمجموعة السالبة للنزيف المجهري والبالغ مجموعهم 45 حالة بنسبة 53% في النواحي الإكلينيكية, معامل الرنين المغناطيسي والوظائف الفكرية.
تضمنت المجموعة الموجبة للنزيف المجهري على مرضى ذو مدى عمري يتراوح من 45 الى 84 عاما بنسبة 57.5% أكبر من 65 عاما بينما كان المدى العمري لحالات المجموعة السالبة 42 الى 81 عاما بنسبة 26.7% أكبر من 65 عاما. بالنسبة لجنس المرضى, فكان الأغلبية من الذكور في المجموعة الموجبة للنزيف المجهري بعدد 26 حالة و بنسبة 65% بينما المجموعة السالبة تضمنت 17 ذكر فقط بنسبة 37.8%. عدد سنين الدراسة كانت 12 سنة أو اكثر في 16 حالة في المجموعة الموجبة بنسبة 40% بينما 23 حالة بنسبة 51.1% في المجموعة السالبة للنزيف المجهري.
بالنسبة للأمراض المصاحبة في مرضى المجموعة الموجبة للنزيف المجهري فكان هناك 14 حالة مصابة بمرض السكري بنسبة 35% و27 مصابين بارتفاع ضغط الدم بنسبة 67.5% و24 لديهم خلل في نسب الدهون بنسبة 60% و10 لديهم ارتفاع في حمض البوليك بنسبة 25% و15 مدخن بنسبة 37.5%.
أما بالنسبة للمجوعة السالبة للنزيف المجهري فكان هناك 9 حالات مصابة بمرض السكري بنسبة 20% و15 مصابين بارتفاع ضغط الدم بنسبة 33.3% و14 لديهم خلل في نسب الدهون بنسبة 31.1% و7 لديهم ارتفاع في حمض البوليك بنسبة 15.6% و15 مدخن بنسبة 33.3%.
كما أظهرت الدراسة أن غالبية حالات المجموعة الموجبة للنزيف المجهري كانوا يتناولون الأدوية المضادة للصفائح بنسبة 60% وعددهم 24 حالة, منهم 10 حالات يستخدمون علاج فردي مضاد للصفائح بنسبة 25% و14 حالة تستخدم علاج مزدوج بنسبة 35%. أما المجوعة السالبة للنزيف المجهري فقد تضمنت 15 حالة فقط يستخدمون الأدوية المضادة للصفائح, 6 حالات يستخدمون العلاج الفردي بنسبة 13.3% و 9 حالات يستخدمون العلاج المزدوج بنسبة 20%.
تم تقسيم شدة النزيف االمجهري في الحالات الموجبة الى: بسيط (عدد 1-2 بؤر نزيف مجهري) حيث كان عددهم 8 حالات بنسبة 20%و متوسط (عدد 3-10 بؤر نزيف) وعددهم 12 حالة بنسبة 30% وشديد (عدد أكثر من 10 بؤر نزيف) وعددهم 20 حالة بنسبة 50%. أما بالنسبة لمكان النزيف المجهري فتم تقسيم أماكن النزيف الى عميق, فصي وتحت الخيمة. بالنسبة للعميق فقد وجد نزيف مجهري في العقدة العصبية القاعدية في 26 حالة بنسبة 65%و في المادة البيضاء المجاورة للبطين في17 حالة بنسبة 42.5%. كما وجد في الكبسولة الداخلية في 5 حالات بنسبة 12.5% وفي المهاد في 18 حالة بنسبة 45%. وجد أيضا في الجسم الثفني في 3 حالات فقط بنسبة 7.5% وفي الكبسولة الخارجية في 6 حالات بنسبة 15%.
أما بالنسبة للنزيف المجهري الفصي فقد وجد في 22 حالة نزيف في الفص الصدغي بنسبة 55% بينما في الفص القفوي 17 حالة فقط بنسبة 42.5%. الفص الجبهي شهد 21 حالة بنسبة 52.5% أما الفص الجداري فكان عدد حالات النزيف به 24 حالة بنسبة 60%. حالات النزيف المجهري تحت الخيمة كانت في المخيخ بنسبة 50% في 20 حالة وجذع الدماغ في 12 حالة بنسبة 30%.
الدراسة أظهرت ارتباط بين النزيف المجهري في المناطق العميقة من المخ وعوامل الخطر الدماغية الوعائية, حيث بلغ عدد حالات النزيف المجهري في المناطق العميقة والمصابون بالضغط المرتفع 26 حالة بنسبة 74.3% و23 حالة لديهم خلل في نسبة الدهون بنسبة 65.7%.
الدراسة أيضا أظهرت أن غالبية حالات النزيف المجهري كانت تعاني من تغيرات المادة البيضاء من الدرجة الثانية والثالثة بعدد 24 حالة ونسبة 60% مقارنة ب 13 حالة فقط بنسبة 28.9% في الحالات السالبة للنزيف المجهري. أما الجلطات الجوبية فقد كانت متعددة في 15 حالة من حالات النزيف المجهري بنسبة 37.5% و8 حالات فقط بنسبة 17.8% في الحالات السالبة للنزيف المجهري.
أما بالنسبة لاختبار الوظائف المعرفية, فقد اظهرت الدراسة وجود تدهور في اختبار المونتريال للوظائف المعرفية (بمجموع كلي أقل من 26) في 22 حالة من النزيف المجهري بنسبة 55% على عكس 18 حالة فقط في المجموعة السالبة للنزيف المجهري بنسبة 40%. وبمقارنة المجموعة الموجبة بالمجوعة السالبة للنزيف المجهري بمختلف حقول الاختبار وجد تدهور ملحوظ في الوظيفة الابصارية الفراغية و التنفيذية, التركيز والمجوع الكلي للاختبار في حالات النزيف المجهري.
كما أظهرت الدراسة تأثير موقع النزيف المجهري على الحقول المختلفة للوظائف المعرفية باختبار المونتريال. حيث وجد أن النزيف المجهري في الفص االجبهي قد تسبب في تدهور في الوظيفة الابصارية الفراغية و التنفيذية, كما أثر على الذاكرة والمجموع الكلي لاختبار المونتريال للوظائف المعرفية. أما النزيف المجهري بالفص الجداري, فكان له ارتباط قوي بتدهور الوظيفة الابصارية الفراغية و التنفيذية وكذلك المجوع الكلي لاختبار المونتريال للوظائف المعرفية. كما كان النزيف المجهري في العقدة الصبية القاعدية دور في تدهور التركيز والمجموع الكلي لاختبار المونتريال للوظائف المعرفية.
لذلك فإن دراسة تدهور الوظائف المعرفية لحالات النزيف المجهري في مرض الأوعية الدموية الصغيرة هام جدا حيث أنه عرض معقد نتيجة التفاعل بين العديد من العوامل. هذه الدراسة أظهرت إرتباطا بين النزيف المجهري في الفص الجبهي والجداري وما نتج عنه من تدهور في الوظيفة الابصارية الفراغية والتنفيذية. كما أظهرت ارتباطا قويا بين تدهور التركيز ووجود النزيف المجهري في العقدة العصبية القاعدية. كلها كانت تأثيرات مستقلة عن تغيرات المادة البيضاء والجلطات الجوبية.
إجمالا أظهرت الدراسة أن وجود النزيف المجهري وموقعه في المخ يرتبط إرتباطا قويا بتدهور الوظائف المعرفية. و مع ذلك, فإن عدم إرتباط المواقع الأخرى للنزيف المجهري بمختلف حقول اختبار المونتريال للوظائف المعرفية لا يعني عدم احتماية وجود إرتباط بينهم حيث أن هذه الدراسة واجهت قصورا. عدد الحالات المدروسة كان صغيرا نسبيا للحصول علي نتائج أكثر قيمة من الناحية الإحصائية و كذلك تقنيات الأشعة المستخدمة. لذلك يوصي بعمل دراسات مستقبلية علي أعداد أكبر وذلك لتأكيد النتائج التي توصلت اليها الدراسة. كما يوصى بمتابعة الحالات المصابة بمرض الأوعية الدموية الصغيرة والنزيف المجهري لفترات أطوال لمراقبة تطورات المرض وأي تدهور في الوظائف المعرفية.