الفهرس 
Statistical analysisOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 167 |  |  |
| | | from | 167 | | |
Abstract
سرطان الكبد هو السبب الثالث الأكثر شيوعا للوفاة المتعلقة بالسرطان في جميع أنحاء العالم، ونظرا للتغيرات في انتشار اثنين من عوامل الخطر الرئيسية، وهما فيروس التهاب الكبد الوبائي” بي” و”سي” ، لا يزال معدله الإجمالي مرتفعا بشكل مثير للقلق في العالم النامي ويزداد النمو باطراد في معظم أنحاء العالم المتقدم. ولا يزال التشخيص المبكر هو المفتاح للعلاج الفعال، وقد حدثت بعض التطورات الحديثة في تشخيص وعلاج سرطان الخلایا الکبدیة، مما أدى إلی تأثیرات ھامة علی المرض .
سرطان الخلاياالكبديه هو واحد من الأورام الأكثر شيوعا في جميع أنحاء العالم، حيث ان هناك أكثر من 30 حالة لكل 100،000 شخص سنويا في جنوب شرق آسيا ووسط أفريقيا. وتزداد معدلات الإصابة بهذا المرض على الصعيد العالمي ففي الولايات المتحدة تضاعف معدل الإصابة خلال العشرين سنه الماضية .
ووفقا لمنظمة الصحة العالمية، فإن ما يتراوح بين 130 و 170 مليون شخص مصابون بشكل مزمن بفيروس الالتهاب الكبدي الوبائي سي، حيث يموت أكثر من 350،000 شخص من أمراض الكبد المرتبطة بالالتهاب الكبدي سي كل عام. كما ان حوالي 75-85٪ من الأشخاص المصابين حديثا يصابون بالعدوى المزمنة و 60-70٪ من المصابين بالعدوى المزمنة يعانون من أمراض الكبد المزمنة و 20٪ يحدث عندهم تليف بالكبد، و 1-5٪ يموتون نتيجه تليف الكبد أو سرطان الكبد في 25٪ من المرضى، والسبب الأساسي فى ذلك هو التهاب الكبد الوبائي لفيروس سى .
كما أن سرطان الخلایا الکبدیة سبب شائع للوفاة المرتبطة بالکبد بین الأشخاص المصابین بعدوى بالکبد، ویتطور في الغالب في المرضي الذین يعانون من وجود تليف بالکبد. ومع ذلك، فقد ذكرت العديد من الدراسات أن سرطان الكبد يحدث في الأشخاص الذين يعانون من تليف بالكبد دون هؤلاء الذين يعانون من تليف الكبد المحدد على الرغم من أنه أقل شيوعا. وهناك رؤى جديدة تستهدف كشف العلاقه ما بين الاصابه بالالتهاب الكبدى الوبائي والاصابه بسرطان الكبد .
وترتبط العدوى المزمنة بفيروس التهاب الكبد الوبائي بتطور تراكم الدهون علي الكبد والتغيرات الفريدة الخاصة بالفيروسات في عملية التمثيل الغذائي للمضيف مما يؤدي إلى تطور مقاومة الإنسولين التي تعد واحدة من أشد اضطرابات الأيض في جسم الإنسان وتنمو بسرعة في جميع أنحاء العالم. وهو علامة هامة من متلازمة الأيض بشكل عام، وعامل خطر لمضاعفات القلب والأوعية الدموية .
مقاومة الأنسولين هي الحالة التي يؤدي فيها تركيز معين للأنسولين إلى تأثير بيولوجي أقل من المتوقع. كما تم تعريف مقاومة الانسولين بشكل تعسفي على أنه احتياج جسم الانسان الي 200 وحدة أو أكثر من الأنسولين يوميا لتحقيق السيطرة على نسبة السكر في الدم ومنع الكيتوزيس. وتشكل متلازمات مقاومة الانسولين في الواقع طيفا سريريا واسعا يشمل السمنة وعدم تحمل الجلوكوز والسكري ومتلازمة التمثيل الغذائي، فضلا عن حالة شديدة مقاومة للأنسولين. ويرتبط العديد من هذه الاضطرابات مع مختلف الغدد الصماء، والتمثيل الغذائي، والظروف الوراثية. وقد ترتبط هذه المتلازمات أيضا بالأمراض المناعية وقد تظهر خصائص ظاهرية متميزة.
في الآونة الأخيرة، تم الكشف عن العلاقة بين النمط الجيني لفيروس سى ومقاومة الأنسولين حيث ترتبط الأنماط الجينية بشكل قوي لفيروس سى 1 و 3 و 4 بمقاومة الأنسولين( الجيل الرابع متواجد غالبا في مصر). كما ان مقاومة الأنسولين في العدوى المزمنة لفيروس سى تتنبأ بحدوث التقدم السريع لتليف الكبد، مما يؤدي إلى فشل الكبد وسرطان الكبد .
وقد أظهرت الدراسات الوبائية أن داء السكري يرتبط بزيادة قدرها 2-4 أضعاف من مخاطرالاصابه بسرطان الخلایا الکبدیة، بغض النظر عن وجود عوامل خطر رئیسة أخرى لسرطان الخلایاالکبدیة مثل فيروس بي وسى والكحوليات المسببه للالتهاب الكبدي الوبائي .
هذا وقد أشارت دراسة أخرى إلى أن مرض السكري يرتبط بزيادة 3 أضعاف لهولاء المرضي كما ان هناك ايضا خطر لحدوث سرطان الكبد لمرضي السكري موجودة مسبقا لتطور سرطان الكبد في معظم مرضى السكري .
المرضى الذين يعانون من سرطان الكبد ومقاومة السكر تظهر الخواص الاكلينيكيه وخصائص التمثيل الغذائي بما يتفق مع حالة مقاومة الأنسولين مع فرط افرازالإنسولين التعويضي بالدم ، حيث ان كلاهما ملامح نموذجية من مرض السكري من النوع الثاني ولذلك قد تكون الصلة بين السكري من النوع الثاني وسرطان الكبد يمثلها فرط الأنسولين بالدم إما من مصدره الذاتي الداخلي واما من مصدره الخارجي نتيجة الاعتماد على علاج السكري بالأنسولين من الخارج أو عن طريق ادوية الفم التي تعزز إفراز الأنسولين عن طريق البنكرياس، مثل السلفونيل يوريا .
الهدف من البحث :
الهدف من هذا العمل هو دراسة العلاقة بين مقاومة الانسولين وتطور سرطان الكبد في المرضى الذين يعانون من الالتهاب الكبدي المزمن لفيروس سي باستخدام نموذج التماثل لمقاومة للأنسولين .
خطة البحث :
تم إجراء البحث على80من مرضى الالتهاب الكبدى الفيروسي(سي) وايضا مرضي سرطان الخلايا الكبديه وتم تشخيصهم عن طريق المعلومات المتوفرة من التاريخ المرضي والفحص الإكلينيكي ونتائج التحاليل الطبية والموجات الصوتية على البطن. وتم اختيار هؤلاء المرضى من المترددين على أقسام الكبد لكل من مستشفى بنها الجامعي و مستشفى المنصورة للتامين الصحي بعد أخذ موافقة من المرضى وموافقة لجنة أخلاقيات البحث العلمي بكلية طب بنها على الدراسة.
و تم تقسيم المرضى إلى ثلاث مجموعات:
المجموعة الأولى: شملت20 شخصا اصحاء لايعانون من التليف الكبدي .
المجموعة الثانيه: شملت30 مريضا يعانون من الالتهاب الكبدي المزمن لفيروس سي .
المجموعة الثالثه: شملت50من المرضي المصابون باورام الخلايا الكبديه .
معايير الاشتمال :
1-عمر المريض من 18 الي60عاما.
2-مرضى مصابين بالالتهاب الكبدى الفيروسى”سي”.
3- مرضى غيرمصابين بداءالسكرى (مستوى السكر بالدم اثناء الصيام اقل من 126 مجم/ديسي ليتر وبعد الاكل بساعتين اقل من 200 مجم/ ديسي ليتر.
4- مرضى غيرمصابين بالالتهاب الكبدى الفيروسى”بي”.
5- مؤشر كتله الجسم اقل من 30.
شروط الاقصاء:
1- المرضى الذين يعانون من المسببات الأخرى لأمراض الكبد.
2– المرضى الذين يعانون من ورم الخلايا الكبديه من المسببات الاخري لامراض الكبد غير الالتهاب الفيروسي (سى) .
3- المرضى المصابين بداءالسكرى او يتناولون علاج السكر سواء الانسولين اوالادويه المستخدمه عن طريق الفم لخفض السكر بالدم .
خضع كل المرضى للفحوصات الأتية:
1 -التاريخ المرضى والفحص الإكلينيكى الشامل.
2-إختبارات معمليه :
•صورة دم كاملة.
•وظائف كبد كاملة.
•وظائف كلى كاملة.
•قياس مستوى سكر الدم صائم وبعد ساعتين من الإفطار.
•قياس مستوى الإنسولين فى البلازما اثناء الصيام .
•الكشف عن الاجسام المضاده لفيروس( بي وسي) .
•دلالات الاورام بالكبد .
4- أشعة تليفزيونية على البطن.
5-اشعة مقطعية على البطن والحوض لمرضي سرطان الخلايا الكبدية.
6-تقييم حالة مقاومة الإنسولين لجميع المرضي والاصحاء باستخدام نموذج التماثل لمقاومة الانسولين .
7- تصنيف تشيلد- بوغ .
نتائج البحث :
أظهرت نتائج البحث ما يلي:
•كان العمر أعلى بكثير في المرضى الذين يعانون من الالتهاب الكبدي المزمن لفيروس سي عن أولئك الذين يعانون من سرطان الخلايا الكبديه .
•كان هناك غالبية الذكور (90 ٪) في مجموعة مرضي سرطان الخلايا الكبديه مقارنة مع (86.7 ٪) في مجموعة مرضي الالتهاب الكبدي المزمن لفيروس سي .
•كانت هناك فروق ذات دلالة إحصائية عالية بين المجموعات المدروسة فيما يتعلق بمستوى الهيموجلوبين والصفائح الدمويه وانزيمات الكبد والصفراء ونسبه الالبومين بالدم وسيوله الدم ودلالات الاورام الكبديه
•هناك زيادة كبيرة ملحوظه في متوسط قيم الأنسولين في الصيام و تحليل سكر الدم بعد الاكل بساعتين و نموذج التماثل لمقاومة للأنسولين في مجموعة مرضي سرطان الخلايا الكبديه مقارنة بمجموعة مرضي الالتهاب الكبدي المزمن لفيروس سي .
•معظم المرضى في المجموعة الثالثة (المصابين بسرطان الخلايا الكبدية) كانوا من الفئه (ج)عن الفئه ( أ و ب) طبقا لتصنيف شيلد.
•هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين جميع المجموعات المدروسة فيما يتعلق بحجم الكبد وتاثر الخلاياالكبديه ، ووجود بؤر كبديه بالاضافه لحجم الطحال والاستقاء.
•أربعة وثمانون٪ من البؤر الكبديه متعددة ، 50٪ منها أقل من 3 سم و 54٪ منها موجودة في الفص الأيسر
•كان متوسط نموذج التماثل لمقاومة للأنسولين أعلى في مجموعة المرضي المصابون بسرطان الخلايا الكبديه من مجموعة المرضي المصابون بالالتهاب الكبدي المزمن لفيروس سي مع وجود فرق كبير للغاية بينهما. أيضا 60 ٪ من مجموعة المرضي المصابون بسرطان الخلايا الكبديه كانت نموذج التماثل لمقاومة للأنسولين اكبر من او يساوي 4 مقابل 10 ٪ من مجموعة المرضي المصابون بالالتهاب الكبدي المزمن لفيروس سي مع فرق كبير للغاية .
•هناك فرق كبير بين مرضى الالتهاب الكبدي المزمن لفيروس سي سواء مع اوبدون مقاومة الأنسولين في ما يتعلق بالعمر ومؤشر كتله الجسم ووظائف الكلي .
•هناك فرق كبيريه ذو دلاله احصائيه بين مرضى سرطان الخلايا الكبديه الذين يعانون من وجود وعدم وجود مقاومة للأنسولين فيما يتعلق بمستوي الاإنسولين بالدم اثناء الصيام الذي كان أعلى بشكل ملحوظ في المرضى الذين لديهم مقاومه للانسولين اكثر من المرضي الذين لا يعانون من عدم وجود مقاومه للانسولين .
•هناك علاقه متبادله ما بين نموذج التماثل لمقاومه الانسولين ومؤشر كتله الجسم فى المرضى المصابون بسرطان الخلايا الكبديه .
•كما ان الاصابه بسرطان الخلايا الكبديه يتضاعف مرة ونصف تقريبا عندما يزيد مستوى نموذج التماثل لمقاومه الانسولين اكثر من 4و8 عن باقى المرضي .
وإستخلصنا من هذه النتائج ما يلى:
نموذج التماثل لمقاومه الانسولين اعلي في المرضي المصابون بسرطان الخلايا الكبديه عن المرضي المصابون بالالتهاب الكبدي المزمن لفيروس سي .
ارتبطت مقاومة الأنسولين التي تم تقييمها بواسطة نموذج التماثل لمقاومه الانسولين بخطر الاصابه بسرطان الخلايا الكبديه ، مما يشير إلى أن نموذج التماثل لمقاومه الانسولين يمكن أن يكون أداة مفيدة لملاحظه خطر الاصابه بسرطان الخلايا الكبديه في المرضى المصابين بفيروس التهاب الكبد الوبائي المزمن.
عند دراسه نموذج التماثل لمقاومه الانسولين بواسطة منحنى التشغيل الاستثنائي للكشف عن الاصابه بسرطان الخلايا الكبديه وإظهار المنطقة تحت منحني 79 من المائه وجد ان هناك حساسية 54.2 ٪ وخصوصية 100 ٪ وقيمة تنبؤية ايجابيه 100%وحوالي 59 فى المائه قيمه تنبؤيه سلبيه عندم ايكون مستوى نموذج التماثل لمقاومه الانسولين من 4 وكانت دقته 79 ٪.
•وتوصى هذه الدراسة بالآتى :
هناك حاجة لدراسات مستقبلية لتقييم تأثير مقاومه الأنسولين في أمراض الكبد المزمنة من أجل تحسين النتائج السريرية للمرض و تقليل حدوث سرطان الخلايا الكبدية.
نتائج الدراسة الحالية أساسًا لدراسة جماعيه للمرضي لمتابعة عدد أكبر من الحالات ، بما في ذلك مرضى الالتهاب الكبدي المزمن لفيروس سي من المصابين بالسكري وغير المصابين بالسكري والذين يعانون من تليف يمكن أن يكون له قيمة لتوضيح دور مقاومه الا نسولين كعامل مستقل فى تطور وحدوث الاصابه بسرطان الخلايا الكبديه و للتمكين من التحقيق في دور إشارات التمثيل الغذائي الفردية الأخرى مثل اديبونيكتين ، و اللبتين التي قد يكون لهما دور خاص في تكوين سرطان الكبد في المرضى المصابين بالالتهاب الكبدي المزمن لفيروس سي .
قد يشير فهم أفضل لمشاركة مقاومة الأنسولين في المرضي المصابون بالالتهاب الكبدي المزمن لفيروس سي بوساطة سرطان الخلايا الكبديه إلى إمكانية الاستفادة من التدخلات العلاجية التي تهدف إلى التحكم في مقاومه الانسولين ، والإشارات المرتبطة بمقاومه الانسولين في هؤلاء المرضى .