الفهرس 
Anatomical considerationOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 153 |  |  |
| | | from | 153 | | |
Abstract
يحدث التسرب التفاغرى في ما يقرب من 2٪ إلى 24٪ من المرضى الذين يخضعون لجراحة القولون والمستقيم مع معدل أعلى في جراحة توصيل المستقيم، ويمكن أن يؤدي إلى الاعتلال والوفيات, وتظهر أعراض التسرب التوصيلى في أي وقت من 3 الى 45 يوم بعد الجراحة إذا لوحظ أي من الآتي: خروج الغاز أو البراز من الجرح أو المهبل، التهاب برازى بالبريتون، وجود خراج داخل البطن أو التهاب بريتونى جنبا إلى جنب مع عيب توصيلي تم التحقق منه بواسطة فحص المستقيم أو بالفحوصات والاشعة أو عن طريق منظار القولون أو بواسطة استكشاف جراحى للبطن , هذا وقد صنف أيضا وجود خراج بالحوض بالقرب من موقع التوصيل دون وجود ناسور البراز واضح واحدا من علامات التسرب الاكلينيكى.
هناك العديد من العوامل التي قد تؤدى لزيادة نسبة حدوث التسرب التوصيلى. ويمكن تصنيف عوامل الخطر مثل: خاصة بالمريض، عوامل أثناء العملية، وأخرى خاصة بمفاغرة المستقيم المنخفضة. وتشمل عوامل الخطر الخاصة بالمريض: س وء التغذية ، واستخدام التبغ، زيادة عدد الكريات البيضاء، وأمراض القلب والأوعية الدموية، تعاطي الكحول، نقاط الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA score), وتناول الكورتيزونات. وتشمل عوامل الخطر أثناء العملية التوصيل فى مستوى منخفض أقل من 5 سم من حافة الشرج، إمدادات الدم لمكان التوصيل دون المستوى الأمثل، واستغراق أكثر من ساعتين فى الجراحة ، وجود انسداد معوى، ونقل الدم بكميات كبيرة قبل او أثناء او بعد الجراحة، و وجود حالة تعفنية او تسممية لا تفضي إلى مفاغرة أولية. و تشمل عوامل الخطر لمفاغرة المستقيم المنخفضة أيضا الجنس الذكرى والسمنة.
ويمكن الحد من معدل التسرب التفاغرى عن طريق ضمان إمدادات كافية من الدم لمكان التوصيل، وعمل مفاغرة خالية من الشد او الضغط الزائد، ومطابقة الأقطار لطرفى التوصل، واستخدام التقنية الصحيحة فى الغرز أو الدباسة, وتجنب عملية طويلة لا مبرر لها ,والحد من فقدان الدم المفرط. وقد تبين أنه باستخدام المضادات الحيوية قبل الجراحة تقل نسبة خطر الإصابة بعدوى ما بعد العملية الجراحية في جميع أنواع جراحة الأمعاء والقولون ويجب أن تعطى في بداية العملية. وعلاوة على ذلك، بعض عوامل الخطر ذات الصلة بالمريض قد يتم اصلاحها قبل الجراحة، حيث يتم تقييم المريض فيما يتعلق الأمراض الجهازية (على سبيل المثال، القلب والأوعية الدموية، والجهاز التنفسي، أو مرض السكري)،و يتم تصحيح فقر الدم، وينبغي أن المرضى الذين يعانون من سوء التغذية تتلقى الدعم التغذوي اللازم قبل وبعد الجراحة. ويمكن التنبؤ بدقة أكثر مدى خطورة حدوث التسرب التفاغرى بعد جراحة القولون والمستقيم عن طريق CLS , والذى يمكن عن طريقه تحديد أي من المرضى يمكن أن يخضع لمفاغرة و أى منهم أولية ومن منهم يجب ان يخضع لتحويل مجرى البراز كحماية مؤقتة للتفاغر أو تحويل دائم لمجرى البراز. أيضا، يعتبراختبار التسرب أثناء العملية تقنية بسيطة وسريعة رغم القيمة الجيدة في توقع التسرب التفاغرى فيما بعد الجراحة.
إن الأساليب الروتينية لتشخيص التسرب التفاغرى تتضمن المعلومات السريريه كمراقبة هيئة الجرح والعلامات الحيوية, كما تتضمن الاشعات ايضا. الا انه مع هذه الاساليب المعتادة تكون الفترة الزمنية الفاصلة بين العملية والتشخيص تتراوح ما بين 8 و 13 يوم. وبحلول ذلك الوقت، سيكون المريض بالفعل قد تأثر بشدة, لذلك ينبغي أن يكون التشخيص في أقرب وقت ممكن للحد من معدلات الاعتلال والوفيات المرتبطة به.
وقد تم عمل سجل نقاط (Dutch Leakage-Score) والذي يهدف إلى الحد من التأخير في تشخيص التسرب التفاغرى مما يقلل من نسبة الاعتلال والوفيات. كما توجد أدوات تشخيص إضافية والتي يمكن أن تدعم التنبؤ بحدوث التسرب التفاغرى في وقت مبكر بعد جراحة القولون والمستقيم مثل : وجود بكتيريا القولون في السائل البريتوني بالدرنقة، والارتفاع المبكر والمستمر من بروتين سي التفاعلي (C-reactive protein), وال procalcitonin ، ومستوى السيتوكينات بالبريتون (IL-6 , IL-10, TNF-α)، والغسيل البريتونى لرصد علامات بيوكيميائية مثل (الجلوكوز، بيروفات، اللاكتات)، ونسبة القاعدية داخل الطبقة المخاطية ونسبة تشبع الأنسجة بالأكسجين.
وقام فراكالفيرى وفريقه بعمل خوارومية لعلاح التسرب التفاغرى سواء كان داخل البريتون أو خارجه بعد جراحة القولون والمستقيم, فيه المرضى الذين يعانون من ظروف حرجة بالنسبة للدورة الدموية قد يستفيدون من إجراء سريع وفعال فمثلا إذا كان التسرب طفيف فلا يحتاج سوى لدرنقة أو صرف المنطقه المحيطة للتفاغر مع تفمم الامعاء الدقيقة (اللفائفى) كغطاء لها , أما اذا كانت العلامات الحيوية جيدة فيمكن عمل مفاغرة جديدة بدلا من تلك التى بها تسرب مع تفمم الامعاء الدقيقة (اللفائفى) كغطاء لها.
أما بالنسبة لحالات المفاغرة المنخفضة بالمستقيم ينصح فراكالفيرى وفريقه بالبدء بفحص التفاغر عن طريق الفحص الشرجى؛ وفى حالة وجود اضطراب كبير (أكثر من نصف المحيط) فالافضل هوا استئصال التفاغر مع عمل ستوما أو تفمم لتحويل مجرى البراز؛ أما إذا كان الاضطراب طفيف أو وجود التصاقات مع عدم امكانية رؤية التفارغ فينصح بعمل صرف لمنطقة التسرب مع عمل تفمم الامعاء الدقيقة (اللفائفى) كغطاء لها, وأنهم يعتبرون ذلك أفضل الحلول لتفادي تشريح طويل لمنطقة الحوض خصوصا ان إجراء مراجعة شاملة لمفاغرة المستقيم خارج الصفاق يؤدي إلى مفاغرة بين القولون والشرج مع ارتفاع نسبة المشاكل اللاحقة.
ان دراسة فراكالفيرى وفريقه استنتجت ان تفمم اللفائفى مع الحفاظ على المفاغرة التى بها التسرب تعد استراتيجية بديلة فعالة للسيطرة على الإنتان البريتوني الناجمة عن التسرب سواء كان داخل أو خارج الصفاق, وفى تجربتهم يعد هذا الاجراء آمن ويؤدى إالى معدل أقل من الوفيات مقارنة مع الحلول الاخرى فى حالات كثيرة, كما أن تفمم اللفائفى ييمكن مراجعته بجراحة بسيطة.