الفهرس 
History of Medical DocumentationOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 110 |  |  |
| | | from | 110 | | |
Abstract
Medical documentation is the primary source of health information. Documentation is as important as the quality of patient care given. Healthcare professionals are accountable for their actions and their omissions in record keeping.
Aim of the work: To assess the current status of the medical documentation process in the Poison Control Center Ain Shams University Hospitals (PCC ASUH), and its extent of completeness and quality to reduce liability for litigations.
Methods: This retrospective study was conducted on 150 Files from archive of PCC ASUH, 50 files from each studied group (ER, inpatient, ICU). Files belong to patients who visited the PCC for medical help from January 2022 to December 2022. Assessment and evaluation of each file according to a designated checklist, which included presence of facility policy supporting proper medical documentation and the fulfillment of the necessary documentation components. The acquired data were scaled according to degree of fulfillment, tabulated, and statistically analyzed.
Results: The current study revealed that no written, declared, accessible clinical documentation policy was found. The comparison showed some items, such as patient personal data, emergency contact, main complain, fluid chart and discharge instructions were significantly different between studied groups. Other items were not statistically different, as either because they were equally absent in all groups, such as allergies, critical incidents form and follow up appointment after discharge; or because they were fulfilled in all groups, such as admission date, time, and reason.
Conclusion: The current study revealed that the documentation process in the inspected patients’ files during the period from January 2022 to December 2022, were not up to the documentation standards.
يعتبر التوثيق الطبي عنصرا أساسيا لضمان جودة الرعاية الصحية. ويعد الإخفاق في توثيق البيانات ذات الصلة برعاية المريض وحالته الصحية خرقا كبيرا وانحرافا عن معايير الرعاية الصحية المقبولة. كما انه إذا تم استيفاء مستند السجل الطبي بشكل صحيح، فسيكون من السهل على العاملين الصحيين توضيحه إذا كانت هناك دعوى قضائية. ويعد اكتمال الوثائق الطبية وسريتها حقا أصيلا من حقوق المريض التي يحميها القانون.
هدفت الدراسة الحالية إلى التعرف على جودة عملية التوثيق الطبي في مركز علاج التسمم بمستشفيات جامعة عين شمس خلال الفترة من بداية يناير ٢٠٢٢ إلى نهاية ديسمبر ٢٠٢٢ ومقارنة الممارسات الحالية بالمعايير الحديثة.
تم إجراء هذه الدراسة الاسترجاعية على ١٥٠من ملفات المرضي الذين قاموا بزيارة المركز طلبا للرعاية الصحية في تلك الفترة (٥٠ ملف خاص بمرضى الطوارئ و ٥٠ ملف خاص بمرضى القسم الداخلي و٥٠ ملف خاص بمرضى وحدة العناية المركزة)، تم الحصول عليها من أرشيف مركز علاج التسمم بمستشفيات جامعة عين شمس.
وكانت قوائم المراجعة المستخرجة من الأبحاث والتقارير والارشادات العلمية ذات الصلة هي المقياس لتحديد جودة عملية التوثيق.
تم إجراء المراجعة لتحديد مستوى جودة الإجراءات التي تم تنفيذها أثناء استيفاء ملفات المرضى. وتم تجميع عناصر قوائم المراجعة في ثلاث مجموعات رئيسية. وهي تشمل سياسة المنشأة الصحية لدعم التوثيق الطبي الصحيح ومكونات ملفات التوثيق الطبي، ومبادئ التوثيق الجيدة (التواصل والمسؤولية والتأمين) .
ومن الجدير بالذكر أن هذه الدراسة أجريت بعد الحصول على موافقة لجنة أخلاقيات البحث العلمي بكلية الطب بجامعة عين شمس برقم الكود FWA000017585.
النتائج الرئيسية:
أ. سياسة التوثيق الطبي: لم يتضح انتهاج القسم لسياسة محددة معلنة للتوثيق الطبي والتدريب علية. ومع ذلك، كانت معدات التوثيق واسترجاع السجلات كافية.
ب. ورقة دخول المريض: اختلف اكتمال البيانات في المجموعات الثلاث ؛ فقد احتوت ملفات الطوارئ على معلومات غير مكتملة للمريض مقارنةً بملفات وحدة العناية المركزة والمرضى الداخليين.
ج. مكونات سجل المريض: أظهر فحص العناصر المهمة مثل تدوين ملاحظات المريض اليومية وسجلات الدواء أوجه قصور وعدم اكتمال الملفات ، خاصة في ملفات الطوارئ، التي كانت تحتوي على سجلات غير مكتملة في كثير من الأحيان مقارنة بملفات وحدة العناية المركزة والمرضى الداخليين.
د. خروج المريض: أظهر فحص ملفات الطوارئ علي عدم وجود بعض البيانات مثل حالة المريض عند الخروج وتعليمات الخروج بينما كانت هذة البيانات موجوده وغير كامله في ملفات وحدة العناية المركزة والمرضي الداخليين.
ه. مبادئ التوثيق الطبي الجيدة : غالبًا ما كانت ملفات الطوارئ غير مكتملة فيما يتعلق بتضمين التوقيع الكامل للقائمين علي عملية التوثيق الطبي من أطباء وتمريض والدقة وتصحيح الأخطاءبطريقة سليمة. بينما لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في عناصر تسجيل معلومات المرضي ذات الصلة في سجل دائم أو الحفاظ علي سرية المعلومات الصحية بين المجموعات.
الاستنتاجات:
كشفت الدراسة الحالية أن جودة التوثيق الطبي في ملفات المرضى التي تم تدقيقها خلال الفترة من يناير ٢٠٢٢ إلى ديسمبر ٢٠٢٢ أقل من المعايير الحديثة المتعارف عليها ، كما اظهرت الدراسة عدم وجود سياسة للتوثيق الطبي او تدريب لمقدمي الخدمة الصحية وايضا وجود نقص في اكتمال البيانات.
التوصيات:
• الالتزام بتنفيذ سياسة إدارية واضحة للتوثيق الطبي والحرص علي التطوير المستمر.
• عقد دورات تدريبية لمقدمي الخدمة الصحية لتحسين جودة استيفاء التوثيق الطبي.