الفهرس 
Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of WarfarinOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 166 |  |  |
| | | from | 166 | | |
Abstract
في جميع أنحاء العالم يؤدّي المسلمون الذين يزيد عددهم عن 1.6 مليار فرض الصيام خلال شهر رمضان المبارك، وهو الشهر التاسع من التقويم الهجري، ويشمل الصيام الامتناع عن الطعام والشراب من الفجر الى المغرب.
خلال شهر رمضان، تخضع الكثير من المجتمعات الإسلامية لتعديلات مهمة في نمط الحياة بما في ذلك تغيير النمط الغذائي. قد تؤثر هذه التعديلات في النظام الغذائي إلى جانب إعادة جدولة الادوية نتيجة الصيام لفترات طويلة، هذه التغييرات قد تحدث نتيجة سلبية على تحليل سيولة الدم لدى المرضى الذين يستخدمون عقار وارفارين كمضاد للتجلط.
على الرغم من التطورات الحديثة في مجال الادوية المضادة للتجلط التي تؤخذ عن طريق الفم، لاتزال ادوية التجلط المضادة لفيتامين (k) هي الاكثر استخداما والأكثر فاعلية في الرضى ذو صمامات القلب الاصطناعية.
إن اختيار الجرعة الأولية من الادوية المضادة للتجلط وتحويلها إلى جرعة دائمة تكمن صعوبتها بسبب التأخير في ظهور مفعول هذه الأدوية والتي قد تحتاج من يوم الى ثلاثة أيام، والاختلاف الواسع بين الأفراد وعدم وجود علاقة وثيقة بين تركيز الوارفارين في الدم والتأثير على نسبة السيولة. نشر العديد من العلماء جداول تنبؤية للجرعات بناءً على قياسات INR في اليومين الأولين من العلاج، ولكن ثبت أن فائدة هذه الجداول محدودة فقط ولايزال الأسلوب الأكثر شيوعًا هو تجربتها ومتابعة مفعولها.
ومع ذلك، بسبب النافذة العلاجية الصغيرة للوارفارين وتفاعلاته المحتملة مع الأغذية والأدوية، هناك حاجة ملحة لمراقبة هذه الادوية بطريقة منتظمة وتعديل مناسب للجرعة. التأثير المحتمل للنمط الغذائي للشخص على الأثر العلاجي للوارفارين أثار مسألة ما إذا كان الصيام الدوري أو المتقطع، كما تمارسه بعض الأديان، قد يكون له تأثير على الادوية المضادة لتجلط الدم لدى المرضى.
أجريت الدراسات حول تأثير الصيام على النسبة العالمية السيولة في مناطق جغرافية مختلفة من العالم، وشملت هذه الدراسات مجموعة متنوعة من المرضى مع خلفيات ثقافية واجتماعية مختلفة على نطاق واسع وانتهى بها المطاف بالحصول على نتائج غير واضحة.
جاءت دراستنا هذه لتقييم هذه القضية التي لم تحل بعد في المجتمع المصري، وذلك باستخدام عينة أكبر من المرضى الاكثر تجانسا.
الهدف من البحث
هدفت هذه الدراسة إلى تقييم الآثار المحتملة لصيام رمضان وتغييرات نمط الحياة خلال هذا الشهر على مستوى سيولة الدم في المرضى ذو صمامات القلب الاصطناعية الذين يستخدمون عقار وارفارين المضاد للتجلط.
المرضى وطرق البحث
شملت هذه الدراسة 150 مريض ذو صمامات القلب الاصطناعية من المترددين للمتابعة في العيادة الخارجية لمركز القلب بالمحلة خلال شهر رمضان عام 1440 هجرية في الفترة ما بين 6 مايو الى 4 يونيو 2019, المرضى من الذكور والإناث الذين بلغوا سن 18 عامًا أو أكثر الذين وتم اجراء عمليات قلب مفتوح لهم وتغيير أحد صمامات القلب او أكثر وتم تركيب صمامات اصطناعية ويستخدمون عقار الوارفارين كمضاد لتجلط الدم وكانت لديهم القدرة على صيام شهر رمضان.
عوامل الاختيار:
المرضى الذين قاموا بتغيير أحد صمامات القلب الاصطناعية او أكثر ويستخدمون عقار الوارفارين كمضاد لتجلط الدم وحالتهم الاكلينيكية مستقرة وكانت لديهم القدرة على صيام شهر رمضان.
عوامل الاستبعاد:
• المرضى الذين يعانون من عدم استقرار تحليل السيولة (اقل من 1.5 او أكثر من 4.5).
•المرضى الذين توقفوا عن تناول ادوية الوارفارين لأي سبب أو عدم الانتظام في تناولها.
•المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة مثل فشل الكبد المزمن أو قصور مزمن بالكلى.
•مرضى الأورام الخبيثة المتقدمة أو فشل حاد بعضلة القلب.
•المرضى المنومين بالمستشفى نتيجة أسباب مرضية قلبية أو غير قلبية أو حدوث نزيف او جلطات حديثة.
•المرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية كبرى في الفترة الأخيرة أو تناول المضادات الحيوية حديثا.
•المرضى الغير قادرين على الصيام.
طرق البحث:
جميع مرضى الدراسة تم خضوعهم الى التالي:
•تم تدوين التاريخ المرضى لهم من حيث وجود عوامل الخطورة كأمراض الضغط، مرض البول السكرى، وجود حمى روماتيزمية سابقة او تناول المريض لأي أدوية أخرى.
•تم خضوع المرضى الى فحص طبي شامل سواء فحص عام او فحص خاص بالقلب للتأكد من استقرار الحالة الاكلينيكية للمرضى وقدرتهم على الصيام.
•تم عمل رسم قلب من اجل تحديد أي امراض اخرى مثل قصور الشريان التاجي او ضعف عضلة القلب او اضطراب في ضربات القلب.
•تم عمل فحص ايكو على القلب قبل وبعد شهر رمضان من اجل تقييم وظيفة الصمام الاصطناعي واكتشاف أي اعتلال وتقييم وظيفتي القلب الانقباضية والانبساطية.
•تم متابعة تحليل السيولة للمرضى في كل فترة من فترات الدراسة والحصول على عينات الدم منهم لتحليل السيولة قبل وأثناء وبعد رمضان، بمعدل عينة واحدة قبل رمضان وأربع عينات اثناء رمضان بمعدل عينة كل اسبوع وعينة أخرى للتحليل بعد شهر رمضان.
•تم متابعة المرضى بصفة دورية من حيث استقرار الحالة الاكلينيكية، حدوث أي اعراض لجلطات الدم او حدوث نزيف، والتأكد من انتظام المرضى في تناول الوارفارين وتدوين أي تعديل في ادوية المريض.
أدوية الوارفارين:
•تم توصية جميع المرضى بتناول الوارفارين بعد الافطار بمدة تزيد عن 4 ساعات وعدم تناول الطعام على الأقل لمدة ساعتين من تناول الوارفارين.
•تم توصية جميع المرضى بتناول الوارفارين بانتظام وعدم ايقاف أي جرعة لأي سبب. وفي حالة وجود أي سبب يدعو الى ذلك، وجب على المريض أن يستشير الطبيب أولا.
تحليل سيولة الدم:
•تم إجراء جميع تحاليل سيولة الدم في المختبر الرئيسي لمركز القلب في المحلة باستخدام جهاز Stago STA Compact CT Coagulation System Device.
• تم عمل تحاليل INR من الساعة 08.00 صباحًا إلى 11.00 صباحًا، أي بعد حوالي 8 ساعات على الأقل من تناول الوارفارين و5 ساعات على الأقل بعد وجبة السحور.
مستوى سيولة الدم:
تم تقسيم معدل سيولة الدم العلاجي في الدراسة الى مستويين:
1- مستوى علاجي مرتفع يتراوح بين 2.5: 3.5 لأولئك الذين لديهم صمام ميترالى اصطناعي أو المرضى الذين لديهم صمام أورطي اصطناعي مع وجود عوامل خطر أخرى للجلطات الدموية مثل الرجفان الأذيني أو التخثر الوريدي السابق.
2- مستوى علاجي منخفض يتراوح بين 2.0: 3.0 للمرضى الآخرين الذين لديهم صمام أورطي اصطناعي دون وجود أي عوامل خطر أخرى للجلطات.
أهداف الدراسة:
• كان الهدف الرئيسي لهذه الدراسة هو استبيان متوسط التغيير في مستوى سيولة الدم خلال شهر رمضان مقارنة بما قبل رمضان وبعده.
• تم إنهاء الدراسة بالنسبة للمرضى في حالة حدوث تخثر وريدي أو شرياني أو حدوث نزيف كبير يتم تحديده وفقًا للمعايير القياسية المستخدمة في التجارب السريرية.
• تم انسحاب المرضى من الدراسة في أي وقت بناء على رغبتهم او في حالة عدم القدرة على اكمال صيام رمضان لأي سبب من الأسباب.
نتائج البحث
تم تنفيذ الدراسة على 150 مريض، منهم 42 ذكر و108 إناث تتراوح أعمارهم بين (19-67) سنة، منهم 23 مريضا قاموا بصيام شهر رمضان لأول مرة بعد عملية تغيير الصمام. كان هناك 105 مرضى خضعوا لاستبدال الصمام الميترالى و19 مريضًا خضعوا لاستبدال الصمام الأورطي، بينما كان هناك 26 مريضًا قاموا باستبدال كلا الصمامين.
من بين مرضى الدراسة يوجد 49 مريضًا مصابين بالرجفان الأذيني، و11 مريضًا يعانون من ارتفاع ضغط الدم، ونفس النسبة لديهم مرض السكري، بينما كان هناك 4 مرضى لديهم قصور بالشرايين التاجية وتم تركيب دعامات علاجية لهم.
تتراوح جرعة الوارفارين بين المرضى من 1.0 مجم إلى 11.0 مجم، ويبلغ متوسط الجرعة (1.84 ± 4.86) مجم. ومتوسط مدة العلاج (5.83 ± 8.20) سنة.
تم تقسيم المرضى وفقًا لنطاق السيولة المستهدف الى مجموعتين، حيث كان هناك 16 مريضًا مع نطاق سيولة مستهدف منخفض (3.0: 2.0) و134 مريضً مع نطاق سيولة مستهدف مرتفع (3.5: 2.5).
أقل نسبه سيولة للدم تم تسجيلها طوال فترة الدراسة كانت 1.64 وذلك في فترة ما قبل رمضان، وكانت اعلى نسبة مسجلة هي 4.20 في الأسبوع الرابع من شهر رمضان.
فيما يتعلق بتحاليل INR في كل فترة دراسة، توضح النتائج أن متوسط INR للمرضى في فترة ما قبل رمضان بلغ (0.47 ± 2.71) ثم ارتفع بمقدار 0.04 ليصل إلى (0.50 ± 2.75) خلال الأسبوع الأول من رمضان، ثم ارتفع مرة أخرى بنسبة 0.06 و0.10 و0.06 خلال الأسابيع الثاني والثالث والرابع من رمضان لتحقيق متوسط INR (0.48 ± 2.81 و0.47 ± 2.91 و0.48 ± 2.97 على التوالي). بعد ذلك انخفض بمقدار 0.20 ليصل إلى (0.47 ± 2.77) في فترة ما بعد رمضان.
المقارنة بين فترات الدراسة الثلاث وفقًا لمتوسط نتائج INR، تشير النتائج الى ان متوسط INR خلال شهر رمضان كان أعلى بكثير مقارنة بفترة ما قبل رمضان، وكان متوسط INR خلال شهر رمضان أعلى ايضا بشكل ملحوظ مقارنة بفترة ما بعد رمضان. وكان هناك زيادة في متوسط INR في فترة ما بعد رمضان مقارنة بفترة ما قبل رمضان.
المقارنة بين الأسابيع الأربعة من شهر رمضان وفقًا لمتوسط نتائج INR، تظهر النتائج أن هناك زيادة ذات دلالة إحصائية تدريجية في متوسط INR طوال الأسابيع الأربعة من شهر رمضان.
تم ملاحظة وصول عدد كبير من المرضى بشكل ملحوظ إلى نطاق سيولة فوق العلاجي المحدد لهم خلال شهر رمضان مقارنة بما قبل رمضان (24 مريضًا خلال شهر رمضان مقابل 15 مريضًا قبل رمضان)، وكذلك عدد أقل بكثير من المرضى في نطاق سيولة منخفض اقل من المستوى المحدد لهم خلال شهر رمضان مقارنة بما بعد رمضان (29 مريضًا خلال شهر رمضان مقابل 43 مريضًا بعد رمضان).
الخلاصة
خلصت دراستنا إلى أن صيام شهر رمضان آمن مع عدم وجود أي حالات تخثر أو نزيف خلال فترة الدراسة. أيضًا، من المرجح أن هناك تأثير لصيام شهر رمضان على التأثير العلاجي للوارفارين من حيث زيادة متوسط INR، وزيادة نسبة المرضى الذين يصلون مستويات INR فوق العلاجية المخصصة لهم، وزيادة خطر حدوث تأرجح في نسبة سيولة الدم.
يتبع شهر رمضان انخفاض كبير في نتائج INR، ولذلك يجب توخي الحذر خلال الأيام الأخيرة من شهر رمضان وأوائل فترة ما بعد رمضان. وبالتالي، يجب على الأطباء التأكيد على أهمية المراقبة المكثفة لـ INR خلال هذه الفترة، خاصة للمرضى المعرضين لخطر النزيف أو مضاعفات تخثر الدم.
التوصيات
على الرغم من التطورات الحديثة في مجال مضادات تخثر الدم التي تعطى عن طريق الفم، يظل الوارفارين هو مضاد التخثر القياسي والأكثر فعالية وموثوقية للاستخدام في مرضى صمامات القلب الاصطناعية. ومع ذلك، نظرًا لنافذته العلاجية الصغيرة وتفاعلاته المحتملة مع الطعام والأدوية، يلزم إجراء مراقبة منتظمة وتعديل الجرعة بناء على نتيجة السيولة.
الصيام يزيد بشكل كبير من متوسط INR للمرضى واحتمالية الحصول على نتائج INR أعلى من المتوسط العلاجي المحدد لهم، بالنسبة للمرضى الذين لديهم نسبة السيولة في الحدود العليا من نطاقات INR المستهدفة أو لديهم زيادة خطر النزيف، يجب أن يكون الأطباء على دراية بهذا التأثير والتفكير في مراقبة أكثر كثافة لنسبة السيولة.
بعد شهر رمضان، هناك انخفاض ملحوظ في نتائج INR، لذلك يجب توخي الحذر خلال الأيام الأخيرة من شهر رمضان وأوائل فترة ما بعد رمضان، ويستحق المرضى مراقبة INR عن كثب خلال هذه الفترة خاصة المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالنزيف أو حدوث التخثرات الدموية.
يلزم إجراء مزيد من الدراسات العشوائية بما في ذلك دراسات تتضمن أعداد أكبر من المرضى لتوضيح آثار صيام شهر رمضان على جودة منع تخثر الدم باستخدام الوارفارين.