الفهرس 
Patients and methodsOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 158 |  |  |
| | | from | 158 | | |
Abstract
أصبح التصوير بالموجات فوق الصوتية بجانب السرير أداة قيمة في إدارة مرضى وحدة العناية المركزة ، وهذا صحيح بشكل خاص في حالات الطوارئ حيث غالبًا ما تكون تقنية التصوير المناسبة محدودة بسبب مجموعة متنوعة من العوامل ، بما في ذلك صعوبة نقل المريض إلى قسم الأشعة بسبب شدة المرض . التصوير بالموجات فوق الصوتية هو تقنية غير غازية،ولقد أثبت أنها طريقة دقيقة وآمنة وسهلة الاستخدام بجانب السرير ، وتتغلب على العديد من القيود القياسية لتقنيات التصوير.
الحجاب الحاجز هو العضلة التنفسية الرئيسية ، ويؤدي اختلال وظيفته إلى مضاعفات الجهاز التنفسي ويمكن أن يطيل مدة التهوية الميكانيكية ، وقد بدأ التقييم الصوتي للحجاب الحاجز مؤخرًا في اكتساب شعبية في وحدة العناية المركزة نظرًا لظهور احتياجات محددة لتقييم وظيفة الحجاب الحاجز في العديد من المواقف السريرية.
فضعف الحجاب الحاجز الناجم عن جهاز التنفس الصناعي أصبح الآن راسخًا في المرضى المصابين بأمراض خطيرة ويجب أن يستهدف الإعداد الأمثل لجهاز التنفس الصناعي نظريًا مستوى مقبول سريريًا من عمل التنفس. و لقد تمت دراسة معظم أنماط التهوية المساعدة فيما يتعلق بقدرتها على تقليل عمل التنفس ، خاصة أثناء الفطام من التهوية الميكانيكية أو التهوية غير الغازية (NIV).
فهذا يسلط الضوء على الحاجة إلى طرق بسيطة ودقيقة لتقييم أداء الحجاب الحاجز في إعداد وحدة العناية المركزة.
وتم استخدام عدة طرق في إعداد البحث السريري في المرضى المصابين بأمراض خطيرة لتقييم وظائف الحجاب الحاجز والمتغيرات المشتقة (عمل التنفس) . وهذا قد يساعد التحديد القائم على التصوير بالموجات فوق الصوتية لرحلات الحجاب الحاجز في تحديد المرضى الذين يعانون من ضعف الحجاب الحاجز أثناء الفطام من التهوية الميكانيكية.
الهدف من العمل :
التقييم بالموجات فوق الصوتية للحجاب الحاجز في المرضى المصابين بكوفيد وغير كوفيد - 19في وحدة العناية المركزة عن طريق تحديد سماكة الحجاب الحاجز ورحلته وعلاقته بإعدادات جهاز التنفس الصناعي المختلفة والنتائج المختلفة للمرضى.
طرق البحث :
- ستشمل الدراسة50 مريضا في وحدة الجهاز التنفسي في مستشفي كفر الشيخ ومستشفى بنها الجامعي .
سيتم تصنيفها على النحو التالي :
1) إدخال خمسة وعشرين (25) مريضًا مصابًا بمرض تنفسي COVID 19 إلى وحدة العناية المركزة بمستشفى جامعة كفر الشيخ سيتم تشخيصهم عن طريق تفاعل البلمرة الإيجابي (PCR) أو مسحة البلعوم الأنفي أو نضح عبر القصبة الهوائية لمرض السارس
2)خمسة وعشرون مريضا تم قبولهم في وحدة العناية التنفسية بمستشقي بنها الجامعي مع تشخيص غير COVID 19
تؤخذ الموافقة من أقارب المريض والأطباء المعالجين .
معايير الاشتمال :-
-جميع المرضى في وحدة العناية المركزة التنفسية على التنفس الصناعي غير الجراحي والميكانيكي.
معايير الاستبعاد :
-لقد لوحظت حركة الحجاب الحاجز غير الطبيعية في حالات مثل إصابة العصب الحجابي ، والأمراض العصبية العضلية - ، بعد جراحة البطن أو جراحة القلب
-المرضى الذين يعانون من أمراض عصبية عضلية أو تشوه جدار الصدر.
-المرضى الذين يعانون من أمراض جهازية تؤثر على وظائف العضلات مثل
-اضطرابات الغدد الصماء والأورام والتمثيل الغذائي أو الأدوية المسببة لاعتلال عضلي مثل الكورتيكوستيرويدات طويلة الأمد.
- المرضى الذين لديهم أي سبب من أسباب إرتفاع الضغط داخل البطن.
سيخضع جميع المرضى لما يلي :
- التقييم الاكلينيكي :
- التاريخ المرضي الكامل 1
2-الفحص العام والتقييم الاشعاعي
3. سيتم تسجيل تشخيص المريض
4- معلمات الفطام من جهاز التنفس الصناعي
معايير الفطام الناجح:
- rate معدل التنفس أقل من 25 نفسًا في الدقيقة
-حجم المد والجزر أكبر من 5 مل / كغ
-قدرة حيوية أكبر من 10 مل / ك
-تهوية دقيقة أقل من 10 لتر / دقيقة
- PaO2 / FIO2 أكبر من 200
-تحويلة (Qs / Qt) أقل من 20٪
-قوة الشهيق السلبية (NIF) أقل من (أكثر سلبية) -25 سم ماء
- f / Vtأقل من 105 ، أو أقل من 130 في المرضى المسنين
الفحوصات المعملية الروتينية :
-تعداد الدم الكامل ووظائف الكبد والكلي
- قياس التأكسج النبضي وغازات الدم الشرياني
ت- التقييم باللأشعات :
- اشعة عادية واشعة مقطعية علي الصدر
-اشعة تلفزيونية علي الصدر :
- سنقوم بقياس جزء سماكة الحجاب الحاجز والرحلة في مرضى وحدة العناية المركزة في حالتين (عند الدخول والفطام) وعلاقتهم بالتنفيس .
- المتغيرات التي سيتم قياسها :
جزء السماكة والسمك (TF) السُمك عند نهاية الشهيق - السُمك عند انتهاء الصلاحية) / السُمك عند انتهاء الصلاحية
تقييم U \ S:
طريقة كسر سمك الحجاب الحاجز :
يتم تنفيذ النهج الوربي باستخدام محول طاقة صفيف خطي (10-15- ميجاهرتز) موضوع في اتجاه قحفي والذيلية وعمودي على الجلد في منطقة الموضع بين منتصف الإبط والخط الأمامي الإبطي ، في الفضاء الوربي من الثامن إلى الحادي عشر . يظهر الحجاب الحاجز على عمق يتراوح بين 2 إلى 4 سنتيمترات على شكل هيكل ثلاثي الطبقات بين الغشاء الجنبي والغشاء البريتوني بشكل مميز ، يظهر هيكل خطي أبيض في منتصف الحجاب الحاجز .
نوصي بقياس سماكة الحجاب الحاجز بشكل عمودي على اتجاه الألياف بين الغشاء الجنبي والغشاء البريتوني ، ولكن لا يشمل الأغشية ، والحد الأدنى لسمك الحجاب الحاجز الطبيعي حوالي 1.5 مم في الأشخاص الأصحاء. يتأثر سمك الحجاب الحاجز بتكوين الجسم والجنس
يتكاثف الحجاب الحاجز مع التقصير النشط ، وبالتالي يعكس الجزء السميك نشاطا مقلصا .
يتم حساب جزء سماكة الحجاب الحاجز (TFdi) في الوضع B أو الوضع M حيث أن النسبة المئوية للزيادة الشهية في سماكة الحجاب الحاجز بالنسبة إلى سماكة نهاية الزفير أثناء تنفس المد والجزر(TFdi) او اقصي جهد شهيق .
- TFdi = (سمك نهاية الشهيق - سمك نهاية الزفير) / سمك نهاية الزفير × 100٪.
متوسط سمك الحجاب الحاجز في الأصحاء 0.22-0.28 سم
- طريقة انحراف الحجاب الحاجز :
يتم قياس الانحراف الحجابي باستخدام مجس منحني ذو صفيف متدرج منخفض التردد (”بطني”) (2-5 ميجاهرتز) يتم وضعه أسفل القوس الساحلي مباشرةً عند خط منتصف الترقوة ، مع وضع المريض في وضع نصف دائري وبزاوية شعاع الموجات فوق الصوتية بقدر ما محتمل بشكل قحفي وعمودي على قبة الحجاب الحاجز (يتم تحديد الحجاب الحاجز على أنه خط لامع يغطي الكبد والطحال .
قد يكون الحصول على صورة واضحة للنصف الحاجز الأيسر صعبًا بسبب النافذة الصوتية الضعيفة للطحال. أثناء الشهيق ، يجب أن يتحرك الحجاب الحاجز باتجاه المسبار. يتم تحديد حجم الرحلة في الوضع M ، مع وضع الخط M بشكل عمودي على اتجاه الحركة ، يتم ضبط سرعة الاجتياح بشكل أفضل لحوالي 10 مم / ثانية للحصول على ما لا يقل عن ثلاث دورات تنفسية في صورة واحدة .
في مريض تعاوني ،و يتم بذل أقصى جهد شهيق لتقييم الرحلة القصوى. تتم مقارنة الانحراف في كل من الحجاب الحاجز لتحديد الضعف أو الشلل من جانب واحد. يكون معدل نجاح تصور الرحلة مرتفعًا أثناء تنفس المد والجزر (> 95٪) ، بينما يكون التصور أثناء التنفس الأقصى أكثر صعوبة ،
يتم تشخيص ضعف الحجاب الحاجز في الجانب الأيسر من خلال انحراف أقل من 10-15 مم أثناء تنفس المد الحجاب الحاجز الطبيعي 3-5 سم ولكن يمكن زيادته في مكيفات الأشخاص حتى 7-8 سم
سوف تترابط سماكة الحجاب الحاجز والانحراف إلى :
1)نجاح الفطام
2)معلمات المريض: الأوكسجين ، حالة ثاني أكسيد الكربون
3)معلمات التهوية وأنماطها المختلفة
4)المضاعفات
5)5-30 يومًا للوفاة وأيام العناية المركزة
6)أيام على جهاز التنفس الصناعي
سيتم قياس القياسات الغشائية وأنماط التنفيس وعلاقتها بالفطام. سيتم جمع البيانات وجدولتها وتحليلها إحصائيًا.
أظهرت النتائج الاحصائية
•كان متوسط العمر في المجموعة الأولى 62.2 سنة وتألف من 12 ذكر و 13 أنثى ، وكان متوسط العمر في المجموعة الثانية 62.36 سنة وتألفت من 15 ذكر و 10 إناث. لم يكن هناك فرق احصائي بين المجموعة المدروسة فيما يتعلق بالعمر أو الجنس.
•لم يكن هناك فرق معنوي بين المجموعة المدروسة فيما يتعلق بـتحليل غازات الدم باستثناء مستوى الأكسجين الذي كان أقل احصائيا في المجموعة الأولى (COVID) مقارنة بالمجموعة الثانية (الضوابط) .
•عند دخزل المستشفي، لم يكن هناك فرق احصائي بين المجموعات المدروسة فيما يتعلق بمعلمات الحجاب الحاجز مثل الانحراف ، السماكة عند الشهيق النهائي ، السماكة عند الزفيرأو نسبة السماكة.
•كان معدل نجاح الفصل من جهاز التنفس الصناعي الناجح أقل أحصائيا في المجموعة الأولى (36٪) مقارنة بالمجموعة الثانية (72%).
•كان عدد المرضى الذين استخدموا المهدئات ومرخيات العضلات أعلى احصائيا في المرضى الذين فشلوا في الفصل مقارنة بالمرضى الذين نجحوا في الفصل .
•فيما يتعلق بمعايير الحجاب الحاجز في المرضى الذين تم فصلهم بنجاح والمرضى الذين فشلوا في الفصل في حالات الكوفيد على جهاز تنفس صناعي ؛ كان مستوي الأنحراف عند الفصل أعلى احصائيا في حالات الفصل الناجح ، وكانت السماكة في نهاية الشهيق عند الدخول أقل احصائيا في حالات الفصل الناجح . وفي المرضى الذين عولجوا مع التنفس الصناعي الغير غازي كان سمك في نهاية الشهيق عند الإدخال وعند الفطام ، كانت السماكة في نهاية الزفير عند الإدخال وعند الفطام أعلى أحصائيا في المرضى الذين تم فثلهم بنجاح.
•فيما يتعلق بمعلمات الحجاب الحاجز في حالات الكوفيد مقابل الحالات غير الكوفيد: في مرضى التنفس الصناعي ؛ كان مستوي الأنحراف عند القبول ، والسمك عند الشهيق النهائي عند القبول ، والسمك عند انتهاء الصلاحية عند الإدخال وعند الفطام ، ونسبة السماكة عند القبول أقل أحصائيا في المجموعة الأولى مقارنة بالمجموعة الثانية . أما بالنسبة للمرضي على جهاز التنفس الغير غازي : لم يكن هناك فرق كبير في أي من معلمات الحجاب الحاجز بين المجموعات.
•فيما يتعلق بمعلمات الحجاب الحاجز في المرضى الذين كانوا على جهاز التنفس الصناعي وأولئك الذين كانوا على جهاز تنفس غير غازي في مرضى الكوفيد ، كان مستوي الأنحراف عند الدخول وعند الفطام ، السماكة في نهاية الشهيق عند الإدخال وعند الفطام ، كانت السماكة عند انتهاء الصلاحية عند الإدخال وعند الفطام أعلى أحصائيا في المرضى الذين كانوا على جهاز تنفس غير غازي من المرضى الذين كانوا على جهاز التنفس الصناعي . لم يكن هناك فرق أحصائي في نسبة السماكة عند القبول وعند الفطام بين المرضى الذين كانوا على جهاز التنفس الصناعي وأولئك الذين كانوا على جهاز تنفس غير غازي.
•فيما يتعلق بمعلمات الحجاب الحاجز في المرضى الذين كانوا على جهاز التنفس الصناعي وأولئك الذين كانوا في جهاز تنفس غير غازي في المرضى غير المصابين بـكوفيد ، كان مستوي الانحراف عند الفطام أقل احصائيا في المرضى الذين كانوا على جهاز تنفس غير غازي لكن نسبة السمك عند القبول كانت أعلى أحصائيا في المرضى الذين كانوا على جهاز تنفس غير غازي مقاؤنة بالمرضي على جهاز التنفس الصناعي . لم يكن هناك فرق كبير في بقية المعلمات الحجاب الحاجز بين المرضى الذين كانوا على جهاز التنفس الصناعي وأولئك الذين كانوا على جهاز تنفس غير غازي.
•تم استخدام منحنى الروك لتقييم الحساسية والنوعية والقيمة التنبؤية الإيجابية والسلبية ودقة المعلمات الحجاب الحاجز في التنبؤ بنجاح الفصل. كان مستوي الأنحراف عند الففصل ، والسمك عند الزفير النهائي في مرضي جهاز التنفس الصناعي عند الفصل ، والسمك في نهاية الشهيق في المرضي على جهاز تنفس غير غازي عند الفصل ، والسمك عند انتهاء الزفير في مرضي جهاز التنفس الصناعي عند الفصل، والسمك في نهاية الزفير في مرضي جهاز تنفس غير غازي عند الفصل من العوامل الهامة لنجاح الفصل.
•كانت السماكة عند نهاية الشهيق والسمك عند الزفير فى مرضي جهاز التنفس الصناعي عند الفصل ، ومستوى الانحراف ، والسمك في نهاية الشهيق والسمك عند انتهاء الزفير في مرضي جهاز تنفس غير غازي عند الفصل من العوامل الهامة للتنبؤ بالوفيات.
•مدة الإقامة في وحدة العناية المركزة ، والوفيات كانت أعلى احصائيا في المجموعة الأولى مقارنة بالمجموعة الثانية .
الخلاصة
أظهرت نتائج هذا البحف أن الموجات فوق الصوتية للحجاب الحاجز أن مرضى كوفيد الذين يتم علاجهم بجهاز التنفس الصناعي كان لديهم مستويات أقل إحصائيًا من حيث مستوي الأنحراف والسمك عند الشهيق النهائي ، والسمك عند انتهاء الزفير ونسبة السمك عند القبول مقارنة بالمرضى غير المصابين بكوفيد. كانت السماكة في نهاية الشهيق والسمك عند انتهاء الزفير وقت الفصل من العوامل الهامة لنجاح الفصل من جهاز التنفس الصناعي، والسمك في نهاية الشهيق ، والسمك عند انتهاء الزفير ومستوب الأنحراف عند الفصل كانت من العوامل الهامة لنجاح الفصل من جهاز التنفس غير غازي . كانت السماكة عند نهاية الشهيق والسماكة عند انتهاء الزفير في مرضي جهاز التنفس الصناعي وقت الفصل ، ومستوي الأنحراف ، والسماكة في نهاية الشهيق والزفير فى مرضي جهاز تنفس غير غازي فعن الفصل من العوامل الهامة للتنبؤ بالوفيات.
التوصيات
•الموجات فوق الصوتية هي مقياس بسيط ، أسرع من التصوير المقطعي المحوسب وأكثر اقتصادية مقارنة بالفحوصات المختبرية. لذلك يمكن استخدامها كأداة فرز ، خاصة عندما يكون هناك عدد كبير من المرضى للتنبؤ بالحاجة إلى جهاز التنفس الصناعي ونجاح الفصل والوفيات.
•التدريب على التصوير بالموجات فوق الصوتية للحجاب الحاجز ذو أهمية قصوى ويمكن أن يكون مفيدًا لأخصائيي العناية المركزة وأخصائيي أمراض الرئة في الممارسة اليومية للعناية المركزة وأكثر من ذلك في حالات الفصل الصعبة.
•لا يزال من غير الواضح إلى أي مدى قد توجد إصابة الحجاب الحاجز في الحالات الأكثر اعتدالًا من كوفيد التي لا تتطلب دخول المستشفى لأن ضيق التنفس والتعب هما من بين الأعراض الأكثر شيوعًا التي يتم الإبلاغ عنها لدى هؤلاء المرضى. يجب أن تأخذ الدراسة المستقبلية بعين الاعتبار دراسة الحجاب الحاجز بالموجات فوق الصوتية إذا كان هناك ضيق مستمر في التنفس لدى المرضى المصابين وكوفيد ولم يتم احتجازهم في المستشفى.