الفهرس 
OVARIAN STIMULATION FOR IVF/ICSIOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 143 |  |  |
| | | from | 143 | | |
Abstract
بعد وقت قصير جدًا من تطوير تقنية الإخصاب المُساعد ، تم إستبدال إجراء الإخصاب المساعد في الدورة الشهرية الطبيعية باستخدام تحفيز المبيض من أجل الحصول على بويضات متعددة. كان هذا يهدف إلى حل مشكلتين: الأولى هي القضاء على خطر عدم وجود البويضات على الإطلاق. والآخر هو الرغبة في تحسين الكفاءة من خلال الحصول على عدة أجنة ونقل أفضل الأجنة لتحسين إحتمالية الحمل.
مُنذ ولادة أول طفل تم إنجابه عن طريق الإخصاب المساعد في عام 1978 ، تلقى ملايين الأزواج هذا العلاج الذي يشمل بشكل عام زيادة تحفيز المبيض الخاضع للرقابة والإخصاب في المختبر ونقل الأجنة.
أثناء دورات التبويض الطبيعية ، تُؤدي ذروة هرمون الاستروجين (> 200 بيكوجرام / مل) التي تفرزها بصيلات ما قبل التبويض إلى إطلاق الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية من منطقة ما تحت المهاد ، مما يُؤدي إلى إفراز الهرمون المنبه للجريبات عن طريق الغدة النخامية والهرمون اللوتيني / شلال الهرمون المنبه للجريب. يؤدي تدفق الهرمون اللوتيني إلى تحريض الخلايا الحبيبية واستئناف الانقسام الاختزالي ونضج البويضات النهائية.
عند تحفيز المبيضين لزياده نمو العديد من الجريبات ، فقد تؤدي مستويات الاستراديول سريعة الإرتفاع إلى زيادة مفاجئة في الهرمون اللوتيني في غير الوقت المناسب ، حيث قد لا تكون البُصيلات كبيرة بما يكفي لضمان أفضل جودة للبويضات ، وعندما تمر دون أن يلاحظها أحد ، قد يصبح التقاط البويضات إجراءً فاشلاً. لذلك استخدام العوامل التي تمنع إرسال الإشارات بواسطة الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية تجاه الغدة النخامية ، مثل ناهضات الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية تمنع هذه المشكله.
في دورات فرط تحفيز المبيض التقليدية الخاضعة للرقابة ، تم استخدام موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية تقليدياً للحث على نضوج البويضات النهائية واعتبرت المعيار الذهبي لتحفيز النضج الجرابي النهائي.
أصبح تحفيز النضج الجريبي النهائي موضوع اهتمام البحث خلال العقد الماضي ، في محاولة لتحسين معدلات نجاح الإخصاب المساعد. لقد تم إثبات أن الإباضة يمكن أن تحدث أيضًا بواسطة ناهض الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية ، الذي يعمل على تحفيز إفراز الهرمونات الذاتية اللازمة للنضج الجريبي النهائي.
إن تحفيز المبيض مع هرمون التحوصل ، جنباً إلى جنب مع ناهض الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية والذي يتم تشغيله مع هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية هو إجراء قياسي في الإخصاب في المختبر وحقن الحيوانات المنوية داخل السيتوبلازم.
إن مفهوم ”التحفيز المزدوج” الذي يجمع بين جرعة واحدة من الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية مع جرعة قياسية أو مخفضة من هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية في وقت التحفيز قد ثبت أنه يحسن معدلات تعافي البويضات ونضج البويضات والحمل ومعدل المواليد الأحياء.
الهدف من الدراسة
هدفت هذه الدراسة إلى التحقق مما إذا كان ”التحفيز المزدوج” (الجمع بين ناهض الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية والهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية للنضج النهائي للبويضات) يُحسن معدل المواليد الأحياء للمستجيبات العاديات أثناء إجراء الحقن المجهري.
المرضي وطرق البحث
هذه الدراسه تجربه سريرية عشوائية تداخلية أُجريت على 200 سيدة في مركز خاص للحقن المجهرى بمدينه المنصوره محافظه الدقهليه – مصر .
معايير الإدراج:
كانت معايير الإدراج من النساء التى:
(1) تتراوح أعمارهم بين 18 و 35 سنة.
(2) مُؤشر كتلة الجسم من 20-35 كجم / م 2.
(3) لديهم توقع استجابة مبيض طبيعية ، والتي يتم تعريفها على النحو التالي:
أ- متوسط عدد الجريبات الغارية (AFC) لكل مبيض (حوالي 3-8 جريب لكل مبيض).
ب- الهرمون المضاد للمولر (AMH) بمستوى 1.0-4.0 نانوجرام / مل.
(4) الذين لديهم استجابة طبيعية لتحفيز المبيض الخاضع للرقابة ؛ (4-20) استرجاع البويضة
معايير الإقصاء:
كانت معايير الاستبعاد من النساء :
(1) زوجها فقد النطاف (إنعدام الحيوانات المنويه).
(2) وجود عيوب خلقية بالرحم تم تشخيصها عن طريق الأشعة بالصبغه أو تنظير للرحم.
(3) تركيز هرمون التحوصل في اليوم الثالث 10 وحدة دولية / لتر أو الهرمون المضاد للمولر (≤1.0 أو ≥ 3.5 نانوجرام / مل).
(4) وجود اضطرابات الغدد الصماء (داء السكرى ، زياده البرولاكتين ، اختلال وظيفي في الغدة الدرقية أو متلازمه تكيس المبيض).
(5) > 3 محاولات سابقه للحقن المجهري. (فشل الزرع المتكرر).
(6) الإجهاض المتكرر (> 3 حالات إجهاض سابقة في الأثلوث الأول).
(7) تاريخ سابق لمتلازمة الجريب الفارغ.
(8) كانت الدورة السابقة تتطلب توقف أو تجميد كل الأجنه أو فرط تنشيط سريرية.
تلقى جميع المشاركين بروتوكول مضاد موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية ولم يتلقوا حبوب منع الحمل عن طريق الفم قبل دورة الإخصاب المساعد. بدأ تحفيز المبيض في اليوم الثاني من الدورة الشهرية مع هرمون التحوصل المكون من (150-225 وحدة دولية يوميًا ؛ جونابيور : مينافارم ، مصر) عضل. تم تحديد جرعة البداية حسب عمر المريض ، واحتياطي المبيض ، ومؤشر كتلة الجسم ، والاستجابة السابقة لـلتحفيز.
بعد ذلك ، تم تعديل جرعة هرمون التحوصل وفقًا لنمو الجريب كما تمت مراقبته بواسطة الموجات فوق الصوتية المتتاليه عبر المهبل من اليوم السادس للدوره. بدأت النساء المشاركات إستخدام حقن مضادات هرمون الغدد التناسلية (السيتروليكس) بجرعة 0.25 مجم يومياً تحت الجلد مع استمرار إعطاء هرمون التحوصل حتي يوم التحفيز لنضوج البويضة النهائي.
عندما وصل قطر البصيلات الرائدة ( ≥3) إلى 17 ملم ، تم تقسيم المرضى بشكل عشوائي إلى مجموعتين:
طرق التوزيع العشوائي:
تم إجراء عملية عشوائية بواسطة خبير إحصائي مستقل وفقًا لجدول كمبيوتر تم إنشاؤه عشوائيًا مع إخفاء تخصيصات العلاج لكل من المشارك والطبيب ، وذلك باستخدام مظاريف مبهمة مختومة يتم إعطاؤها لشخص ثالث (ممرضة) تقوم بتعيين المرضى لكل مجموعة.
تم تحفيز نضج البويضات النهائي ، وفقًا لجدول التوزيع العشوائي الذي تم إنشاؤه بواسطة الكمبيوتر.
المجموعة الأولى: مائة سيده استخدمت 5000 وحدة دولية من موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية فقط.
المجموعة الثانية: مائة سيده استخدمت 5000 وحدة دولية من موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية بالإضافة إلى 0.2 ملجم من تريبتوريلين.
تم سحب البويضات بعد 34-36 ساعه من تحفيز المبيض بواسطه السونار المهبلى وتحت تأثير مخدر بسيط.
تم نقل الأجنة الطازجة بعد 3 أيام من استرجاع البويضات. كان عدد الأجنة المنقولة 1-2 حسب جودة الجنين وعمر المريض وتم تجميد باقى الأجنه لنقلها فى دورات مقبله.
تكون الدعم خلال المرحلة الأصفرية من تحاميل مهبلية من هرمون البروجسترون 400 مجم ، بحيث يتم اخد برونتوجيست مرتتين في اليوم بدءًا من يوم استرجاع البويضات. تم قياس المصل موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية بيتا بعد 14 يومًا من نقل الجنين ، واعتبرت القيمة التي تزيد عن 5 وحدة دولية / مل حملًا إيجابيًا. استمر دعم المرحلة الأصفرية حتى الأسبوع العاشر من الحمل.
النتيجة الأولية: معدل الحمل السريري.
تم تعريف ”الحمل السريري” على أنه حمل تم تأكيده بالتصوير بالموجات فوق الصوتية.
النتائج الثانوية: معدل الزرع ، الحمل الكيميائي ،الحمل الإكلينيكى ، الحمل المستمر ، معدل المواليد الأحياء ومعدل الإجهاض.
تم حساب ”معدل الزرع” بقسمة إجمالي عدد الأكياس المكتشفه بالموجات فوق الصوتية على العدد الإجمالي للأجنة المنقولة.
”الحمل الكيميائي” ، المعروف أيضًا باسم الحمل الكيميائي الحيوي ، هو إجهاض مبكر جدًا يحدث قبل الأسبوع الخامس من الحمل ، في نفس وقت الدورة الشهرية المتوقعة تقريبًا.
”معدل الحمل المستمر” ، يُعرَّف بأنه حمل مع معدل ضربات قلب يمكن اكتشافه عند 10-12 أسبوعًا من الحمل أو بعده.
النتائج
فيما يتعلق بالخصائص الديموجرافية بين المجموعتين في هذه الدراسة ؛ كان متوسط العمر في مجموعة التحفيز المزدوج 27.52 ± 2.70 سنة و 27.61 ± 2.58 سنة في مجموعة التحفيز الفرديه. كان متوسط مؤشر كتلة الجسم في مجموعة التحفيز المزدوج 28.02 ± 3.22 و 28.34 ± 3.13 في مجموعة التحفيز الفرديه. لم يلاحظ أي فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين فيما يتعلق بالعمر (القيمة الاحتمالية = 0.810) ومؤشر كتلة الجسم (القيمة الاحتمالية = 0.477) (الجدول 1). مما يشير إلى المطابقة الصحيحة بين المجموعات.
فيما يتعلق بعامل العقم عند الذكور 8٪ في المجموعة الأولى و 8٪ في المجموعة الثانية ، وسبب المبيض 12٪ في المجموعة الأولى و 16٪ في المجموعة الثانية ، والسبب البوقي 42٪ في المجموعة الأولى و 34٪ في المجموعة الثانية ، الانتباذ البطاني الرحمي السبب هو 20٪ في المجموعة الأولى و 24٪ في المجموعة الثانية ، بينما السبب غير المبرر هو 6٪ في المجموعة الأولى و 10٪ في المجموعة الثانية والسبب المشترك 12٪ في المجموعة الأولى و 8٪ في المجموعة الثانية. كان متوسط مدة العقم 3,30 ± 1,07سنه في المجموعة الأولى و3,24± 1,00 فى المجموعة الثانية. لم تُلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين فيما يتعلق بعامل العقم (القيمة الاحتمالية = 0.612) والتي تشير إلى المطابقة السليمة بين المجموعات
فيما يتعلق بنتائج تحفيز المبيض ، أظهرت هذه الدراسه أن هناك فرقًا مهمًا للغاية من الناحية الإحصائية مع قيمة إحتماليه <0.001 بين مجموعات الدراسة فيما يتعلق بعدد البويضات المسترجعة (التحفيز المزدوج: 12.53 ± 2.27 مقابل التحفيز الفردي: 9.50 ± 1.87 ) ، عدد البويضات المسترجعة من MII (التحفيز المزدوج: 8.74 ± 1.64 مقابل التحفيز الفردي: 5.08 ± 1.35) وعدد البويضات المخصبة (التحفيز المزدوج: 6.59 ± 1.61 مقابل التحفيز الفردي: 2.86 ± 0.99) مع متوسط أعلى بين مجموعة التحفيز المزدوج. بينما لا يوجد فرق معتد به إحصائيًا بقيمة إحصائيه> 0.05 بين المجموعتين فيما يتعلق بعدد الأجنه المنقوله .
فيما يتعلق بنتائج الحمل ؛ توجد فروق ذات دلالة إحصائية عالية بقيمة إحصائيه <0.001 بين المجموعتين المدروستين فيما يتعلق بمعدل الانغراس ، والحمل الكيميائي الحيوي ، ومعدلات الحمل السريرية ، والحمل المستمر ، ومعدل المواليد الأحياء (التحفيزالمزدوج: 66.7٪ مقابل 31.9٪ في التحفيزالفردي) ، ( مزدوج: 68٪ مقابل 47٪ في التحفيزالفردي) ، (التحفيز المزدوج: 65٪ مقابل 44٪ في التحفيزالفردي) ، (التحفيزالمزدوج: 60٪ مقابل 35٪ في التحفيزالفردي) ، (التحفيزالمزدوج: 49٪ مقابل 24٪ في التحفيزالفردي) على التوالي مع نسبة أعلى بين مجموعة التحفيز المزدوج. من ناحية أخرى؛ لا يظهر معدل الإجهاض المبكر والمتأخر أي فرق كبير بين المجموعتين (قيمة إحتماليه> 0.05). بينما لا يظهر معدل الإجهاض المبكر والمتأخر فرقًا كبيرًا بين المجموعتين ، مع قيمة إحتماليه <0.05 ، مع إجهاض أعلى في مجموعه التحفيز الفرديه.
الخُلاصة
أدى التحفيز المزدوج لنضج البويضات النهائي عبر هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية ومحفز الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية إلى تحسين عدد البويضات المسترجعة ومعدل زرع الأجنه و الحمل الكيميائى والحمل الإكلينيكى و الحمل المستمر ، ومعدل المواليد الأحياء ، مع عدم وجود فرق كبير فيما يتعلق بمعدل الإجهاض.
التوصيات
1-أوصينا بالتحفيز المزدوج عبر هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية ومحفز الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية في النساء ذوات الإستجابه الطبيعيه أثناء تجربة الحقن المجهري باستخدام بروتوكول مناهض محفز الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية لزيادة نتائج الحقن المجهري فيما يتعلق باسترجاع البويضات والحمل الكيميائى والحمل السريري والحمل المستمر ومعدل المواليد الأحياء.
2-ينبغي إجراء تجربة عشوائيه متعددة المراكز أكبر للتحقق من نتيجة ”التحفيز المزدوج” (الجمع بين ناهض الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية وموجه الغدد التناسلية المشيمية البشرية) من أجل النضج البويضي النهائي للمستجيببات العادييات أثناء تجربة الحقن المجهري باستخدام بروتوكول مناهض محفز الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية.