الفهرس 
EMBRYOLOGY, ANATOMY AND PHYSIOLOGY OF PARATHYROID GLANDSOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 132 |  |  |
| | | from | 132 | | |
Abstract
In the era of effective preoperative localization and availability of intraoperative parathyroid hormone (IOPTH) assay, the trend now in parathyroidectomy is shifting from bilateral exploration into minimal invasive parathyroidectomy (MIP). The concept of MIP is based on the fact that 85% of cases have single adenoma. This study highlights the outcomes of focused mini-incision parathyroidectomy (FMIP) for the treatment of selected cases of primary hyperparathyroidism.
Objective: To evaluate and assess the outcome and advantages of focused mini-incision parathyroidectomy in parathyroid adenoma of primary hyperparathyroidism.
Patients and Methods: This cohort study was conducted at endocrine surgery unit, Ain Shams University Hospital, and Sohag Cancer Institute including 22 patients with benign solitary parathyroid adenoma; 17 retrospective cases & 5 prospective cases. These included patients had been operated with focused mini-incision parathyroidectomy within the time period from January 2018 to December 2020 as retrospective cases and from January 2021 to December 2021 as prospective cases.
Results: In this study, age ranged from 30 to 70 years with mean age 50.23 ± 10.71 years. The preoperative serum calcium level ranged from 10.8 to 14.2 mg/dl (mean 12.28 ± 1.16 mg/dl). The preoperative parathyroid hormone level was elevated ranging from 256 to 2090 pg/mL (mean 970.68 ± 563.97 pg/mL). In this study, the operative time ranged from 55 to 75 minutes with mean 64.36 ± 6.33 minutes, percentage of IOPTH decrease level ranged from 75-95 % with mean percentage 85.72 ± 6.28 %. There were no cases with intraoperative bleeding or RLN injury. Hospital stay ranged from 6-16 days with mean 10.77 ± 3.10 days. There is no wound infection in all cases. All cases reached a success rate up to 100% (decrease the IOPTH level ≥ 75 %, and resolution of preoperative hypercalcemic manifestations).
Conclusion: Depending to the high successful rate, very low intraoperative morbidity and better postoperative recovery and cosmesis of FMIP technique, it should be the first choice for pHPT cases with solitary parathyroid adenoma, provided by the concordance localization study of U/S and MIBI scan preoperative.
فى عصر التشخيص الفعال ما قبل العملية وتوافر فحص هرمون الغدة الجاردرقية أثناء الجراحة، يتحول الاتجاه الحالي إلى الانتقال من وضعية الاستكشاف المزدوج لاستئصال جارات الدرق إلى وضعية الاستئصال طفيف التوغل، حيث أن الأخير يعتمد على حقيقة أن نسبة ٨٥٪ من الحالات لديها ورم غدى فردى. هذه الدراسة تسلط الضوء على نتائج الاستئصال طفيف التوغل للغدد الجاردرقية لعلاج فرض نشاط جارات الدرق الأوّلى.
فرط نشاط الغدد الجاردرقية الأوّلى هو مرض غدد صماء شائع يسببه ورم الغدة الجاردرقية الفردى فى ٨٥٪ من المرضى. تحديد واستئصال الورم الحميد يؤدي إلى علاج المرض.
الارهاق العام، وضعف الذاكرة والتركيز، والحصوات الكلوية، وآلام المفاصل العظمية، وهشاشة العظام، وآلام البطن، والأوجاع العامة والألم من سبب غير واضح هي أعراض فرط نشاط الغدد الجاردرقية الأوّلى. بالإضافة إلى ما سبق، هناك عدد كبير من المرضى الذين يعانون من أعراض عصبية واضحة مثل الاكتئاب واضطرابات القلق، ثبت وجودها مع فرط نشاط الغدد الجاردرقية الاوّلى بشكل بيوكيميائى، يمكن اختفاء هذه الأعراض بالعلاج عن طريق استئصال الغدة الجاردرقية.
فرط كالسيوم الدم هو السمة البيوكيميائية لفرط نشاط الغدد الجاردرقية الأوّلى. عادة، يتم زيادة تركيز هرمون الغدة الجاردرقية ولكن يمكن أن يبقى ضمن النطاق الطبيعي، وهو أمر غير طبيعي في وضع فرط كالسيوم الدم. تعد معرفة كثافة المعادن في العظام أمرًا حاسمًا لتقدير مستويات هرمون الغدة الجاردرقية و ٢٥ هيدروكسي فيتامين د وصافى تركيز مادة الكرياتينين وإفراز الكالسيوم في البول على مدار ٢٤ ساعة. تلعب نسبة الكالسيوم إلى الكرياتينين في البول دورًا أساسيًا في التشخيص.
تعريف جراحة التوغل الضئيل هى قدرة الجرّاح على إجراء العمليات الجراحية التقليدية باستخدام تقنيات غير عادية لتقليل الصدمة الجراحية.
في السنوات الأخيرة، تم تطوير عدد من التقنيات طفيفة التوغل الجديدة بما في ذلك استئصال الغدد الجاردرقية محدود التوغل. هناك طرق أخرى طفيفة التوغل، تشمل الجراحات الموجهة بالفيديو، والموجهة بالآشعة، واستئصال الغدد الجاردرقية بالمنظار. قبل دراسات الشخيص الحالية المدعومة بالاشعة ما قبل الجراحة، تم إجراء جراحة أحادية الجانب لمرض فرط نشاط الغدد الجاردرقية الأوّلى بناءً على نتائج الفحص اليدوى أو تصوير الأوردة أو تصوير الشرايين.
يعتمد الأداء الناجح لاستئصال الغدد الجاردرقية طفيف التوغل على دقة وحساسية تشخيص ما قبل الجراحة باستخدام آشعة الموجات فوق الصوتية وآشعة المسح الذرى الخاصة بجارات الدرق Tc-99m sestamibi، حيث وصلت دقة كل منهما إلى ٨٠٪ ودمج نتائجهما معا تؤكد التشخيص بنسبة تصل إلى ٩٩٪. وباستخدام المسح الذرى الخاص بجارات الدرق Tc-99m sestamibi الذي يجمع بين المعلومات التشريحية للآشعة المقطعية CT والتشوهات الوظيفية باستخدام المسح الذرى SPET، كما تم تقديمه في SPET / CT كان أكثر حساسية ودقة في الكشف عن آفات فرط نشاط الغدد الجاردرقية الأوّلى ودعم استئصال الغدة الجاردرقية طفيف التوغل، وبالتالي تسهيل علاج أفضل لهؤلاء المرضى.
بسبب التعرض المحدود الذي يتم الحصول عليه أثناء استئصال الغدد الجاردرقية طفيف التوغل، هناك حاجة إلى أدوات مساعدة لتأكيد كفاية الاستئصال. قياس هرمون الغدة الجاردرقية أثناء العملية هي أداة صالحة لتقييم دقيق لنجاح جراحة الغدة الجاردرقية.
هناك قيود أو موانع لتقنية استئصال الغدد الجاردرقية طفيف التوغل مثل؛ فرط نشاط جارات الدرق الأوّلى الوراثى كما هو الحال في غالبية هؤلاء المرضى، يوصى بالاستكشاف الجراحى المزدوج التقليدي بسبب تواتر متلازمة الأمراض متعددة الغدد. في حالات نادرة (<١٪) بالاشتباه في الإصابة بسرطان الغدد الجاردرقية مثل مسبباته فى فرط نشاط الغدد الجاردرقية الأوّلى، يجب إجراء استئصال جذري أثناء الإجراء المبدأى، وفشل التشخيص الموجه بالآشعة فى مرحلة ما قبل الجراحة هو سبب ايضا لموانع هذه العملية.
كما تتم الدعوة إلى استئصال الغدد الدرقية طفيف التوغل للحد من تكلفة وأعباء الجراحة حيث اعتبرت العديد من التوصيات أنها أنسب علاج لورم الغدد الجاردرقية الحميد الفردى يجب أن يكون عن طريق جرح صغير مفتوح لاستئصال جارات الدرق، بسبب المزايا في مدة العملية ومنحنى التعلم وفعالية التكلفة.
هدفنا هو تقييم وتقدير نتائج ومزايا تقنية استئصال الغدد الجاردرقية طفيف التوغل في مرض فرط نشاط الغدة الجاردرقية الأوّلى.
هذه الدراسة هي دراسة مختلطة (مستقبلية و حالات مسجلة) والتي أجريت في مستشفيات جامعة عين شمس، وحدة جراحة الغدد الصماء، على عدد ٢٢ مريض مصاب بفرط نشاط الغدة الجاردرقية الأوّلى. مدة الدراسة كانت ١٢ شهر مخصصة لدراسة مستقبلية لخمس حالات فى الفترة من يناير ٢٠٢١ حتى ديسمبر ٢٠٢١ ودراسة لسبعة عشر حالة مسجلة فى الفترة من يناير ٢٠١٨ حتى ديسمبر ٢٠٢١.
معايير الاشتمال:
o المرضى الذين يعانون من فرط نشاط الغدة الجاردرقية الأوّلى عن طريق الفحص الهرموني لهرمون الغدة قبل الجراحة.
o المرضى الذين يعانون من ورم الغدة الجاردرقية الحميد الفردى يتم تشخيصه بواسطة كل من آشعة المسح الذرى الخاصة بالغدة الجاردرقية (sestamibi) والاشعة التلفزيونية على الرقبة.
معايير الاستبعاد:
o ورم الغدة الجاردرقية الحميد لغدة جاردرقية غير موضعها الطبيعى.
o سرطان الغدد الجاردرقية وتاريخ وراثى بمرض السرطان متعدد الغدد.
o فرط نشاط الغدة الجاردرقية من النوع الثانى والثالث.
o علاج اشعاعى أو جراحى سابق على الرقبة.
o مرض متعدد الغدد الصماء.
أخذ التاريخ المرضى:
أعراض فرط كالسيوم الدم: مثل الإرهاق وآلام العظام، وحصى الكلى، والبوال، وعدم انتظام ضربات القلب وعدم الاستقرار الذهنى.
استبعاد متلازمة سرطان متعدد الغدد الصماء عن طريق استبعاد الاضطرابات الهرمونية الأخرى مثل ورم الغدة الكظرية (فرط ضغط الدم وفقدان الوزن والتعرق وفرط سكر الدم).
دنف (النحافة والهزال): لاستبعاد وجود ورم خبيث.
تاريخ المرض المزمن: مثل ارتفاع ضغط الدم أو داء السكري.
التاريخ الجراحي السابق: مثل جراحة الرقبة السابقة أو جراحة العظام.
تاريخ المرض الوراثى: لاستبعاد مرض فرط نشاط الغدد الجاردرقية الأوّلى الوراثى.
طريقة الفحص: فحص الرقبة عن طريق الفحص اليدوى لاستبعاد الغدد الجاردرقية لكبيرة أو تضخم الغدة الدرقية.
الاستقصاء:
التشخيص: الفحص الهرموني لمستوى هرمون الغدة الجاردرقية،ومستوى الكالسيوم، وفيتامين د، والفوسفور، والكرياتينين، وفحص الكالسيوم في البول على مدار ٢٤ ساعة.
التشخيص الموجه بالاشعة: التصوير بالموجات فوق الصوتية للرقبة والمسح الذرى الخاص بالغدة الجاردرقية Tc-99m sestamibi قبل الجراحة ؛ تلك هى الخطوة المتّبعة والشائعة.
روتينيات أخرى: تخطيط رسم القلب، تخطيط اشعة ايكو على القلب، اختبار وظائف الكبد، اختبار وظائف الكلى، الأشعة السينية للصدر، تحليل اختبار تخثر الدم.
التقنية الجراحية: في يوم العملية، يجب إجراء تحليل هرمون الغدة الجاردرقية فورى قبل الجراحة، لتقييم التغييرات التى قد تتجدد في مستوى الهرمون قبل الجراحة.
يقع المريض تحت التخدير العام، ويوضع المريض مستلق في وضع ترينديلينبرج عكسي قليلا مع وضع لفة بشكل مستعرض تحت الكتفين لتمديد الرقبة. يتم إجراء شق عرضي بطول ٣سم بالتوازي مع خطوط لانغر التي تركز على موقع الغدة المحدد مسبقا، ويتم إجراء شق فى العضلة الجلدية للعنق، وتشريح علوى وسفلى لثنيات هذه العضلة، ويتم عمل شق في الطبقة الكاسية للفافة الرقبية العميقة، ثم تشريح بين عضلات الحزام الرقبية والعضلة القصية الترقوية الخشائية لكشف قطب الغدة الدرقية (العلوي أو السفلي)، وتحريك جسم الغدة الدرقية بلطف، ثم تحديد للغدة الجاردرقية المصابة بالورم؛ (الغدد الجاردرقية لها شكل يشبه حبة الفول ولونها بني مصفر. تقع الغدد الجاردرقية العلوية بشكل كلاسيكي بالقرب من الجانب الخلفي الجانبي للقطب العلوي للغدة الدرقية، ١ سم أعلى تقاطع العصب الحنجري الراجع، والشريان الدرقي السفلي. وهي تقع عميقًا في مستوى العصب الحنجري الراجع. الغدد الجاردرقية السفلي، تقع هذه الغدد بشكل كلاسيكي بالقرب من القطبين السفليين للغدد الدرقية، في غضون ١-٢ سم من تقاطع العصب الحنجرى الراجع مع الشريان الدرقي السفلي. إنها تقع بشكل سطحي عن مستوى العصب الحنجرى الراجع).
بمجرد تحديد الغدة الجاردرقية، يتم الامساك بالغدة من اللفافة المحيطة بها، تشريح لطيف للغدة من حولها، الحفاظ على العصب الحنجرى الراجع و الشريان الدرقى السفلى حتى الوصول إلى عنق الغدة وربطه، وإزالة الغدة، ثم التحكم بمناطق النزف جيدا، ولا نضع درنقة، ويتم إغلاق جميع طبقات الجرح. يجب تخفيض فحص مستوى هرمون الغدة الجاردرقية اثناء العملية (يتم سحبه من الوريد الوداجي أو المحيطي بعد ١٠ دقائق من استئصال الغدة الجاردرقية) حتى ٧٥٪ من آخر فحص قبل الجراحة. ثم إرسال الورم الحميد لمعامل فحص الأنسجة.
رعاية ما بعد الجراحة: التغذية عن طريق الفم بعد ساعتين من الجراحة، الكالسيوم في الدم كمقياس روتينى بعد الجراحة، تضميد الجرح وخروج في غضون ٢٤ ساعة. حقن الكالسيوم عن طريق الوريد بعد الجراحة إذا ظهرت أعراض نقص كالسيوم الدم أو نقص كالسيوم الدم البيوكيميائي. الخروج من المستشفى وإعطاء الكالسيوم عن طريق الفم وفيتامين د.
يمكن تلخيص نتائج دراستنا الحالية على النحو التالي:
o تراوح العمر في هذه الدراسة من 30 إلى 70 سنة بمتوسط عمر 50.23 ± 10.71 سنة. تراوح مستوى الكالسيوم في الدم قبل الجراحة من 10.8 إلى 14.2 مجم / ديسيلتر (متوسط 12.28 ± 1.16 مجم / ديسيلتر). تم رفع مستوى هرمون الغدة الجار درقية قبل الجراحة من 256 إلى 2090 بيكوغرام / مل (يعني 970.68 ± 563.97 بيكوغرام / مل).
o في هذه الدراسة، تراوحت مدة العملية من 55 إلى 75 دقيقة بمتوسط 64.36 ± 6.33 دقيقة، وتراوحت النسبة المئوية لمستوى انخفاض هرمون الغدة الجاردرقية اثناء العملية من 75-95٪ بمتوسط نسبة 85.72 ± 6.28٪. لم تكن هناك حالات نزيف أثناء العملية أو إصابة العصب الحنجرى الراجع.
o تراوحت مدة الإقامة في المستشفى من 6 إلى 16 يومًا بمتوسط 10.77 ± 3.10 يومًا. لا يوجد التهاب جرح في جميع الحالات. وصلت جميع الحالات إلى معدل نجاح يصل إلى 100٪ (خفض مستوى هرمون الغدة الجاردرقية اثناء العملية 75٪، وحل اعراض فرط كالسيوم الدم قبل الجراحة).