الفهرس 
Patients and methodsOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 139 |  |  |
| | | from | 139 | | |
Abstract
تم الإبلاغ عن الحالات الأولى لمرض فيروس كورونا المستجد (كوفيد 19) في ديسمبر 2019 ، والتي نشأت في ووهان ، الصين ، مع الانتشار السريع في جميع أنحاء العالم ، وأصبح كوفيد 19 حالة طوارئ صحية عامة تثير القلق الدولي. تم التعرف على العامل الممرض على أنه فيروس RNA beta-coronavirus والذي يسبب ما يسمي متلازمة الجهاز التنفسي الحادة (SARS-CoV-2).
يتميز المسار السريري لعدوى (SARS-CoV-2) في الغالب بأعراض اصابة بالجهاز التنفسي ، بما في ذلك الحمى والسعال واحتقان الحلق والآلام الجسدية والمضاعفات المتعلقة بالالتهاب الرئوي ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة.
ينتشر الفيروس ويدمر الأعضاء والأنسجة الحيوية الأخرى ، مما يؤدي إلى مجموعة معقدة من التغيرات والأعراض الفسيولوجية المرضية ، بما في ذلك مضاعفات القلب والأوعية الدموية.
يلعب انزيم (ACE2) دورًا محوريًا في تنظيم وظيفة خلايا القلب والأوعية الدموية ويلعب دورا أكبر في الاصابة بفيروس كوفيد 19 حيث أنه يقوم بدور مستقبلات الفيروس.
على الرغم من أن الرئة هي العضو الأساسي الذي تضرر من الفيروس ، فإن كوفيد 19 يعتبر الآن مرضًا جهازيًا ، يتضمن مجموعة واسعة من الأعضاء الحيوية الأخرى ، مثل القلب والكبد والكلى.
ومع ذلك ، لا يزال غير واضح إلى حد كبير ما إذا كانت إصابة الأعضاء والأنسجة في المرضى الذين يعانون من كوفيد 19هي النتيجة المباشرة أو غير المباشرة لعدوى الفيروس.
يتواجد انزيم ACE2 ، وهو بروتين معروف يرتبط بـ SARS-CoV-2 ، على نطاق واسع في مختلف الأعضاء والأنسجة ، بما في ذلك القلب والأوعية الدموية والجهاز الهضمي والجهاز البولي التناسلي بجانب الجهاز التنفسي.
نظريًا ، قد يستهدف الفيروس تلك الأعضاء والأنسجة والتي تحتوي علي انزيم ACE2 ومن المعروف أن خلايا القلب والأوعية الدموية تحتوي علي نسب عالية منه ، والتي تعمل كمنظم رئيسي لضغط الدم وانقباض القلب.
علاوة على ذلك ، قد تؤدي عدوى الفيروس إلى استجابة مناعية شديدة تؤدي إلى إنتاج كميات كبيرة من السيتوكينات ، أي ”عاصفة السيتوكين” ، والتي قد تصيب الأعضاء الحيوية بشكل عشوائي.
على سبيل المثال ، تصيب إصابة SARS-CoV-2 عضلة القلب ، مما يؤدي إلى مستويات مرتفعة من التروبونين الذي يدل علي اصابة عضلة القلب وبعض التغيرات الكهربائية برسم القلب.
تشير الدلائل السريرية المتزايدة إلى أن الخلل القلبي المرتبط بالعدوى يتسبب في تفاقم الحالات السريرية لمريض كوفيد 19.
على الرغم من ملاحظة أن إصابة عضلة القلب تحدث بشكل متكرر في مرضى كوفيد 19 ، إلا أن الآليات الأساسية لا تزال غير واضحة إلى حد كبير. تشير العديد من خطوط الأدلة السريرية إلى إمكانية حدوث عدوى فيروسية مباشرة في عضلة القلب. قد تسبب التأثيرات المرضية المباشرة وغير المباشرة لعدوى الفيروس في إصابة أنسجة الرئة وعضلة القلب.
اتضح من الدراسات أن أنسجة الرئة والقلب تحتوي على كميات كبيرة من الارتشاح الالتهابي ، مما يشير إلى الطبيعة الالتهابية لتلف الأنسجة بسبب عدوى SARS-CoV-2 .
علاوة على ذلك ، أظهرت فحوصات ما بعد الوفاة انصبابًا تأموريًا وارتشاح حول عضلة القلب مما يدل على التهاب عضلة القلب ، مما يشير أيضًا إلى أن التهاب التامور يساهم في ضعف عضلة القلب في مرضى كوفيد 19.
يبدو أن عدوى كوفيد 19 تؤدي إلى الجلطات الدموية الوريدية ، وخاصة جلطات الشريان الرئوي ، حتى بدون عامل الخطر الكامن يجب أن يوضع في الاعتبار أن المرضى الذين يدخلون إلى المستشفى مع صورة سريرية لـجلطة بالشريان الرئوي بدون علامات وأعراض العدوى أثناء الوباء قد يعانون أيضًا من الإصابة بـ كوفيد19 .
يدل ما سبق على أهمية العلاج المضاد للتخثر في الوقاية من مضاعفات الانسداد التجلطي في مرضى كوفيد 19، وفي حالة التدهور السريري المفاجئ مثل حدوث نقص الأكسجين ، تدهور الدورة الدموية أو السكتة القلبية في مريض كوفيد 19 أثناء المتابعة ، يجب توقع حدوث جلطة بالشريان الرئوي حتى إذا كان المريض يتلقى العلاج المضاد للتخثر.
الهدف من الدراسة:
الكشف عن الآثار القلبية لدي مرضي فيروس كورونا المحجوزين برعاية العزل في مستشفي حميات بنها أثناء فترة الاقامة داخل الرعاية .
أجريت هذه الدراسة التداخلية السريرية في وحدة العناية المركزة بمستشفى حميات بنها ، مصر ، خلال الفترة من سبتمبر 2020 إلى نوفمبر 2021. تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل اللجنة الأخلاقية بكلية الطب ، جامعة بنها ، بما في ذلك الموافقات المستنيرة التي تم الحصول عليها. إما من المريض أو من أقرب أفراد الأسرة.
شمول المرضى واستبعادهم:
قمنا بتضمين المرضى البالغين الذين:
نتيجة إيجابية لمسحة البلعوم الأنفي كوفيد 19.
تم قبوله في وحدة العناية المركزة بسبب فشل الجهاز التنفسي أو تعفن الدم أو الصدمة الإنتانية.
مرضى كوفيد 19 الذين تم إدخالهم إلى وحدة العناية المركزة وهم في حالات متوسطه إلى حالات شديدة ولديهم ما يلي:
RR> 30 ، SaO2 <92٪ أو PaO2 / FiO2 <200 على الرغم من العلاج بالأكسجين.
أظهر تصوير الصدر بالأشعة المقطعية اصابة أكثر من 50٪ أو ازدياد حجم الاصابة خلال 24-48 ساعة.
تم استبعاد المرضى لأي من الأسباب التالية:
مريض قلب معروف.
المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة مزمنة يمكن أن تزيد من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى هؤلاء المرضى مثل داء السكري وارتفاع ضغط الدم ومرض الكلى المزمن وأمراض الرئة المزمنة.
شملت الدراسة عدد 460 مريض ووفقًا لمعايير التضمين والاستبعاد ، تم تضمين 300 مريض في هذه الدراسة. 176 ذكر و 124 أنثى. كان متوسط عمر المرضى الخاضعين للدراسة 55 ± 9 سنوات.
الطُرق:
خضع المرضى لـ:
•أخذ التاريخ الكامل من أقارب المرضى بما في ذلك التاريخ الشخصي وتاريخ المرض الحالي والتاريخ الماضي للأمراض المزمنة وخاصة مرض السكري وارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب.
•خضع جميع المرضى للفحص العام والموضعي بما في ذلك نسبة تشبع الدم بالأكسجين وفحص القلب الكامل.
•يصنف المرضى إلى حالات متوسطة وشديدة حسب نسبة الاصابة الموجودة بالأشعة المقطعية وأيضا المعايير الآتية :
RR> 30، SaO2 <92٪ أو PaO2 / FiO2 <200 على الرغم من العلاج بالأكسجين.
•تقييم القلب عن طريق تخطيط القلب وتخطيط صدى القلب عند الدخول وإذا حدث أي تغير في الحالة يدل علي اصابة قلبية.
•تقييم جميع المرضي بواسطة الاشعة المقطعية علي الصدر لمعرفة درجة الاصابة الأولية.
•الدلالات البيوكيميائية: تم الحصول على عينات الدم عند القبول لعمل CRP ، D-dimer ، ferritin ، troponin I ، Beta Natriuretic Peptide ، procalcitonin، IL6 ، lactic acid ومختبرات روتينية أخرى مثل تعداد الدم الكامل ، اختبارات وظائف الكلى ، اختبارات وظائف الكبد ، غازات الدم الشرياني.
•تلقى جميع المرضى علاجًا قياسيًا وفقًا لتوصيات بروتوكول علاج كوفيد 19 التابع لوزارة الصحة والسكان:
تلقى جميع المرضى علاجًا واسع النطاق بالمضادات الحيوية (ب-لاكتام بالإضافة إلى أزيثروميسين أو كينولون) فورًا بعد التقييم السريري الأولي في غضون ساعة واحدة من العرض.
تلقى جميع المرضى الأدوية المضادة للفيروسات المناسبة لاستخدامها مثل Remdesivir أو Lopinavir / Ritonavir.
تلقى جميع المرضى جرعة علاجية من مضادات التخثر.
تلقى جميع المرضى ميثيل بريدنيزولون أو ما يعادله كأدوية مضادة للالتهابات .
المرضى الذين لا يستجيبون للكورتيكوستيرويد والذين ثبت أنهم مؤهلون لتلقي حاصرات مستقبلات IL6 حيث تم إعطاء عقار tocilizumab بعد موافقة اللجنة العلمية لـ كوفيد 19.
تم إعطاء علاج بلازما من أشخاص متعافين من كوفيد 19 لبعض المرضى في وقت مبكر من مرضهم أو للمرضى الذين يعانون من ضعف المناعة.
تم تركيب قسطرة وريدية مركزية.
تم اعطاء محاليل للمرضي لتعويض السوائل الجسدية.
تم إعطاء العلاج بالأكسجين لجميع مرضى نقص الاكسجين باستخدام الوسائل المتعددة من امداد الاكسجين
في المرضى الذين يحتاجون إلى ضاغطات للأوعية الدموية ، يجب أن يكون متوسط الضغط الشرياني المستهدف 65 مم زئبق.
يمكن تلخيص نتائج دراستنا الحالية على النحو التالي:
في الدراسة الحالية ، كان متوسط مدة الإقامة في وحدة العناية المركزة 10 أيام تتراوح بين 2-20 يومًا. فيما يتعلق بمضاعفات القلب والأوعية الدموية ، كان الأكثر شيوعًا هو التسارع المنتظم لضربات القلب (66٪) ، بينما كان الأقل تكرارا هو تجلط الجيوب الكهفية واحتشاء الطحال (مريض واحد لكل منهما).
في هذه الدراسة مات حوالي ثلث المرضى (38.3٪).
في دراستنا ، كان متوسط كرات الدم البيضاء 9000/مللي ليتر ، يتراوح من 4000 إلى 23000/مللي ليتر. كان متوسط الهيموجلوبين 11.7 ± 1.6 جم / ديسيلتر. كان متوسط الخلايا الليمفاوية 0.94 ± 0.31×1000/ملي ليتر. كان متوسط عدد الصفائح الدموية 240000 ، يتراوح بين 50000-460000. كان متوسط الكرياتينين 0.9 ± 0.23 مجم / ديسيلتر. كان متوسط انزيمات الكبد (ALT and AST ) 27 ± 5 U / L لكل منهما. ما يقرب من 21 ٪ من المرضي لديهم تروبونين إيجابي. كان متوسط N-terminal prob Beta Natriuretic Peptide 110 بيكوجرام/مللي ، يتراوح من 50 - 800 بيكوجرام/مللي. كان متوسط تحليل IL-6 87 بيكوجرام/مللي ، ويتراوح من 9-288 بيكوجرام/مللي. كان متوسط procalcitonin 0.4 نانوجرام /مللي ، تتراوح من 0.1-نانوجرام /مللي. كان متوسط ال CRP 105 مجم / لتر ، يتراوح من 12-235 مجم / لتر. كان متوسط الفيريتين 500 نانوجرام / مللي ، ويتراوح من 120-1600 نانوجرام / مللي. كان متوسط ال LDH 514 وحدة / لتر ، ويتراوح من 120-1200 وحدة / لتر. كان متوسط D-dimer 2.5جم / مللي ، يتراوح من 0.7-7 جم / مللي.
أظهرت نتائجنا أنه تم تصنيف المرضى حسب الوفيات. كان لدى غير الناجين عمر أعلى (57 ± 9 مقابل 54 ± 8 ، P = 0.007) ونسبة ذكور أعلى.
أظهرت نتائجنا أن غير الناجين أظهروا عدد كرات دم بيضاء أعلى بشكل ملحوظ (المتوسط = 10 مقابل 8 ، P <0.001) ، التروبونين الإيجابي (39.1٪ مقابل 9.7٪ ، P <0.001 ) n-terminal pro BNP, (المتوسط = 120 مقابل 100، P <0.001) ، IL-6 (المتوسط = 155 مقابل 47، P <0.001) ، procalcitonin (المتوسط = 1 مقابل 0.3، P <0.001) ، CRP (المتوسط = 159 مقابل 95، P <0.001) ، الفيريتين (المتوسط = 950 مقابل 380 ، P <0.001) ، و ) D-dimer 3.5 مقابل 2.2 ، P <0.001). في المقابل ، كان لدى غير الناجين خلايا ليمفاوية أقل انخفاضًا بشكل ملحوظ (0.88 ± 0.35 مقابل 0.98 ± 0.27 ، P = 0.011) والصفائح الدموية (المتوسط = 230 مقابل 250 ، P = 0.031). لم يتم الإبلاغ عن فروق ذات دلالة إحصائية فيما يتعلق بالهيموغلوبين (P = 0.160) ، والكرياتينين (P = 0.406) ، وانزيمات الكبد (P = 0.510) ، و ال (P = 0.999 ) LDH .
أظهرت دراستنا أن غير الناجين أظهروا مدة بقاء أقل بشكل ملحوظ في وحدة العناية المركزة (المتوسط = 8 مقابل 11 يومًا ، P <0.001) ونسب مشاكل القلب والاوعية الدموية كانت كالآتي : تسارع القلب المنتظم (42.6٪ مقابل 80.5٪ ، P <0.001) , جلطات الشريان الرئوي (16.5٪ مقابل 0٪ ، P <0.001) ، تجلط الأوردة العميقة (4.3٪ مقابل 0٪ ، P = 0.008) ، السكتة الدماغية (11.3٪ مقابل 1.1٪ ، P <0.001) ، التهاب عضلة القلب (17.4٪ مقابل 6.5٪ م P = 0.003) ، قصور القلب الحاد (14.8٪ مقابل 1.1٪ ، P <0.001) ، احتشاء عضلة القلب (8.7٪ مقابل 1.6٪ ، P = 0.003) ، الرجفان الأذيني (23.5٪ مقابل 4.3٪ ، P <0.001) .
تم إجراء تحليل الانحدار اللوجستي التدريجي متعدد المتغيرات للتنبؤ بالوفيات. كانت جميع المتغيرات المهمة على المستوى أحادي المتغير مؤهلة للنموذج. كانت المتغيرات التي بقيت في النموذج هي العمر (OR = 1.06 ، 95٪ CI = 1.01 - 1.114 ، P = 0.019) ، IL-6 (OR = 1.013 ، 95٪ CI = 1.004 - 1.023 ، P = 0.007) ، procalcitonin ( OR = 28.096 ، 95٪ CI = 7.799 - 101.223، P <0.001)، ferritin (OR = 1.002، 95٪ CI = 1.001 - 1.004، P = 0.003)، D-dimer (OR = 2.052، 95٪ CI = 1.375 - 3.064 ، P <0.001) ، ومثبطات interl-6 receptors (OR = 10.801 95٪ CI = 2.69 - 43.363 ، P <0.001.