الفهرس 
Ultrasonic prenatal diagnosis of placenta accretaOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 229 |  |  |
| | | from | 229 | | |
Abstract
تعتبر المشيمة المنزاحة من مضاعفات الحمل الرئيسية وخاصة إذا صاحبتها التصاق المشيمة حيث انه تصل نسبة حدوث المضاعفات بنسبة 60% وقد تصل نسبة الوفاة في هذه الحالات الى 7%.
خلال الخمس عقود الأخيرة كان هناك ارتفاع 10 أضعاف في حدوث المشيمة الملتصقة نظرا لتزايد معدل الولادة القيصرية وتعتبر واحدة من اهم المسببات لأعتلال ووفيات الامهات.
يتسبب وجود المشيمة المنزاحة والمشيمة الملتصقة الى حدوث نزيف حاد قبل واثناء وبعد الولادة مما قد يؤدي إلى الحاجة إلى التدخلات الجراحية لانقاذ حياة المريضة مثل استئصال الرحم وربط الأوعية الدموية الكبرى التي تغذي الحوض و قد أصبح وجود المشيمة الملتصقة السبب الرئيسي لاستئصال الرحم في حالات الطوارئ.
في بعض الأحيان و نتيجة لأجتياح المشيمة إلى الأعضاء المجاورة، قد يكون من الضروري اصلاح هذه الاعضاء كالمثانة البولية, الأمعاء والحالب.
هناك العديد من العوامل التي قد ثبت تسببها في حدوث المشيمة الملتصقة بما في ذلك الولادة القيصرية السابقة وخاصة عندما يصاحبها حدوث المشيمة المنزاحة، وزيادة عدد الولادات القيصرية السابقة تزيد من خطرحدوث المشيمة المنزاحة وقد تم تحديد العوامل المهيئة الأخرى بما في ذلك: ندوب بالرحم، جراحة الرحم السابقة، عمر الأم المتقدم، كحت بطانة الرحم.
يتسبب وجود المشيمة الملتصقة ايضا في حدوث مضاعفات اخرى للام وقد تحدث مضاعفات للجنين ايضا كالولادة المبكرة للجنين مما يستلزم العناية المركزة لحديثي الولادة وقد تصل المضاعفات الى وفاة الاطفال حديثي الولادة.
قد اثبتت الابحاث أن التشخيص المسبق للولادة للمشيمة المنزاحة والمشيمة المنزاحة الملتصقة قد ساهم في انخفاض معدلات الاعتلال و الوفيات التي تحدث بين الأمهات الحوامل والاجنة. حيث يسمح التشخيص المسبق بتخطيط فعال للحد من الإصابة بالمضاعفات. ويوصي اذا حدث اشتباه بوجود المشيمة المنزاحة أو المشيمة المنزاحة الملتصقة ان تحول المريضه إلى مستشفى يتوفر به بنك دم، الفريق الجراحي المدرب على التعامل مع هذه الحالات و وحدة العناية المركزة.
عادة ما يتم إجراء هذا التشخيص عن طريق الموجات فوق الصوتية حيث تظهر دلالات مثل فجوات المشيمة و فقدان الحد الواضح خلف المشيمة و رقة سمك عضلة الرحم اقل من 1 مم و عدم انتظام السطح الفاصل بين الرحم و المثانة وكذلك عن طريق دلالات الدوبلر الملون مثل وجود اوعية دموية غير طبيعية تصل المشيمة بالمثانة لمعرفة ما اذا كانت المشيمة ملتصقة من عدمها و ربطها مع بعض الخصائص الاكلينكية للمريضة كعدد مرات الولادات القيصرية السابقة.
الغرض من البحث
دراسه وتقييم مدى دقه دلالات الموجات فوق الصوتية المختلفة في تشخيص وجود المشيمة الملتصقة من عدمه فى حالات المشيمة المنزاحة فى الحوامل التى سبق لهن اجراء جراحة بالرحم مقارنة باللاتى لم يسبق لهن اجراء جراحه بالرحم.
طريقة البحث
اشتملت الدراسة على 150 مريضة في قسم النساء والتوليد بمستشفى بنها الجامعي من حالات المشيمة المنزاحة. وقد تم تقسيم الحالات الى مجموعتين
المجموعة الاولى : 75 مريضة سبق لهن اجراء عمليه فى الرحم
المجموعة الثانية : 75 مريضة لم يسبق لهن اجراء اى عمليات فى الرحم
وقد تم اجراء سونار و دوبلر ملون على الحمل خلال فترة الحجز و تسجيل البيانات الخاصة بكل مريضة.
وقد تم دراسة وجود دلالات الموجات فوق الصوتية و الدوبلر الملون للمشيمة الملتصقة التاليه:
-فجوات المشيمة.
-فقدان الحد الواضح خلف المشيمة.
-رقة سمك عضلة الرحم اقل من 1 مم.
-عدم انتظام السطح الفاصل بين الرحم و المثانة.
-وجود اوعية دموية غير طبيعية تصل المشيمة بالمثانة بواسطة الدوبلر الملون.
-وجود جزء نابت من المشيمة داخل المثانة.
وقد تم دراسة نتائج الدلالات السابقة و مدى دقتها في التشخيص النهائي للمشيمة الملتصقة اثناء إجراء عملية القيصرية فى كلتا المجموعتين.
وقد تم تحليل النتائج إحصائيا لإظهار القيمة التشخيصية لهذه الدلالات لتأكيد او استبعاد التشخيص. كما تم تسجيل بيانات المرضي قبل و أثناء و بعد العمليات الجراحية التي تم إجراها.
نتائج البحث
•هناك ارتباط واضح بين المشيمة الملتصقة و ارتفاع متوسط عمر السيدات الحوامل و عدد مرات الولادة السابقة بالاضافة الى ارتباطها بأجراء جراحه سابقة بالرحم خصوصا الولادات القيصريه وعددها حيث وجدت 36 حالة مشيمة ملتصقة فى المجموعه التى سبق لهن اجراء جراحه فى الرحم مقابل حالتين فقط فى المجموعه التى لم يسبق لهن اجراء اى جراحه بالرحم.
•دقه دلالات الموجات فوق الصوتية والدوبلر الملون كوسيلة تشخيصية لحالات المشيمه الملتصقة فى المجموعة التى سبق لها اجراء جراحة بالرحم كالتالي:
-فجوات المشيمة 85.33%
-فقدان الحد الواضح خلف المشيمة 85.33%
-رقة سمك عضلة الرحم اقل من 1 مم 82.67%
-عدم انتظام السطح الفاصل بين الرحم و المثانة 84%
-وجود اوعية دموية غير طبيعية تصل المشيمة بالمثانة 88%
•أعلى حساسية لدلالات الموجات فوق الصوتية في تشخيص المشيمة الملتصقة فى الحالات التى سبق لها اجراء جراحه بالرحم كانت فجوات المشيمة (91.67%) و فقدان الحد الواضح خلف المشيمة (88.89%) وأعلى خصوصية كانت لرقة سمك عضلة الرحم اقل من 1 مم (92.31%) و عدم انتظام السطح الفاصل بين الرحم و المثانة (89.47%) فى حين وجد أن اعلى حساسية و خصوصية لدلالات الدوبلر الملون في تشخيص المشيمة الملتصقة كانت وجود اوعية دموية غير طبيعية تصل المشيمة بالمثانة (83.33% و 92.31% على التوالى) و ذلك مقارنه بإثبات وجود المشيمة الملتصقة اثناء اجراء العملية.
•معدل انتشار دلالات الموجات فوق الصوتية و الدوبلر الملون اعلى بكثير فى حالات المجموعه الاولى التى سبق لها اجراء جراحه بالرحم مقارنة بالمجموعه الثانية التى لم يسبق لهن اجراء اى جراحة و يرجع ذلك الى ارتفاع نسبة حدوث المشيمه الملتصقة فى حاله وجود جراحه سابقة للرحم و ارتباط هذه الدلالات بصورة واضحه بحالات المشيمة الملتصقة مقارنة بحالات المشيمة غير الملتصقة.
بيانات العمليات:
-تم عمل استئصال رحمى قيصرى لعدد 33 حالة من حالات المجموعه الاولى التى سبق لهن اجراء جراحه بالرحم ( 33 من 75 حاله) مقابل عدد 5 من حالات حالات المجموعه الثانية التى لم يسبق لهن اجراء جراحه بالرحم ( 5 من 75 حاله).
-63 حالة من حالات المجموعه الاولى نقلت لهم دماء اثناء العمليه او بعدها بمتوسط عدد 3 وحدات مقابل 46 حاله من حالات المجموعة الثانية بمتوسط عدد 1.7 وحده دم.
-متوسط عدد ايام المتابعة بعد العملية كانت أعلى في حالات المجموعة الاولى حيث كانت 3.4 ايام بينما في حالات المجموعة الثانيه 1.73 ايام
-الاجراء التحفظي للرحم تم عملها في 7 حالات من حالات المشيمة الملتصقة.
-لا توجد وفاه فى اى من الحالات محل البحث.
-نتائج حديثى الولاده: متوسط العمر الجنينى للأجنه عند الولاده 36.3 اسبوع و متوسط وزن الاطفال 2.7 كجم تقريبا في كلتا المجموعتين و تم حجز 10 رضع من حالات المجموعه الاولى بوحده الرعايه المبكره لحديثى الولاده مقابل 8 رضع من حالات المحموعه الثانية.
الاستنتاج
•دلالات الموجات فوق الصوتية و الدوبلر الملون لها دقه موثوقة في تشخيص المشيمة الملتصقة.
•فجوات المشيمة و فقدان الحد الواضح خلف المشيمة هما الأعلى حساسية و القيمه التنبؤيه السالبة بينما رقة سمك عضلة الرحم اقل من 1 مم و عدم انتظام السطح الفاصل بين الرحم و المثانة هما الأعلي نوعية و القيمه التنبؤيه الموجبة في تشخيص المشيمة الملتصقة.
•وجود اوعية دموية غير طبيعية تصل المشيمة بالمثانة هو الاعلى حساسية و خصوصية لدلالات الدوبلر الملون في تشخيص المشيمة الملتصقة.
•أعلي خطورة نسبيه لدلالات الموجات فوق الصوتية للمشيمة الملتصقة وجود فجوات المشيمة يتبعها فقدان الحد الواضح خلف المشيمة و وجود اوعية دموية غير طبيعية تصل المشيمة بالمثانة.
•ندوب الرحم الناتجة عن التدخل الجراحي وخاصة الولادات القيصرية لها ارتباط كبير بحدوث المشيمة الملتصقة وهذا الخطر يصبح عاليا جدا مع زيادة عدد مرات الولاده القيصرية و من ثم يجب بذل الجهود لتقليل معدلات الولادة القيصرية لأن هناك احتمالية أكبر لحدوث المشيمة الملتصقة و ما يصاحبها من ارتفاع معدلات فى نسب حدوث المضاعفات و حالات الوفاة.
•كان هناك انتشار أعلى لدلالات الموجات فوق الصوتية والدوبلر الملون فى حالات المشيمة المنزاحة فى الحوامل اللاتى سبق لهن اجراء جراحه بالرحم مقارنة باللاتى لم يسبق لهن اجراء جراحه بالرحم و يرجع ذلك الى ارتفاع نسبة حدوث المشيمة الملتصقة في حاله اجراء جراحه سابقه بالرحم خصوصا الولاده القيصرية و تكرارها.