الفهرس 
Physiology , assessment a nd management of painOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 179 |  |  |
| | | from | 179 | | |
Abstract
يعتبر الألم تجربة حسية وعاطفية غير سارة يلازمها عدم الإرتياح وهو ايضا وسيلة للحماية ؛ حيث أنه يشير إلى أن الجسم يتعرض إلى تهديد بالأذى.
ويساعد علاج الألم الحاد بعد العمليات الجراحية فى تخفيف الكثير من معاناة المرضى و يؤدى إلى تقليل مدة الإقامة في المستشفى, ، مما يؤدى إلى تقليل النفقات المادية و زيادة رضاء المرضى وذويهم. وفى حالة عدم السيطرة على الآلام الحادة بعد العمليات الجراحية مما يؤدى إلى العديد من الآثار السلبية الحادة أو المزمنة ، لذا فإن التحكم الجيد فى الآلام الحادة بعد العمليات الجراحية يعد ضروريا لمنع هذه الآثار السلبية التي قد تشمل إضطراب بضربات القلب، الإضطراب في التنفس، تخثر الدم بالأوردة و الصعوبة في إلتئام الجروح.
وتوجد العديد من الخيارات المتاحة لعلاج آلام ما بعد الجراحة ، و التي تشمل المسكنات العامة و التقنيات الموضعية. وقد شهدت اساليب التخدير الموضعية تطورا ملحوظا خلال السنوات السابقة مما زاد من الاعتماد عليها نظرا لما لها من فاعلية فى تسكين الالم مع احتمالية حدوث اعراض جانبية اقل وخاصة عن طريق استخدام الموجات فوق الصوتية فى تلك التقنيات.
التخدير الموضعي فوق العضلة البطنية المستعرضة يعتبر نوع من أنواع التخدير الموضعي للأعصاب الطرفية, و ذلك عن طريق تخدير الأعصاب التي تغذى الجدار الأمامي للبطن و يؤدى إلى تقليل الإحتياج إلي الأدوية المخدرة العامه.
تخدير العصب الحرقفي القربي والحرقفي الخثلي من أكثر الطرق شيوعا في التخدير لتخدير المناطق الحسيه التى يغذيها العصب الحرقفى القربى والحرقفى الخثلى .
تخدير العصب الحرقفى القربى اثبت قدرته على التقليل من الإحتياج للمواد الإفيونيه و أعراضها الجانبيه فى عمليه الفتق القربى.
كلا من العصب الحرقفى القربى و الحرقفى الخثلى يخرج من جذور اعصاب الفقره الصدريه العاشره الى الفقره القطنيه الثانيه فى العمود الفقرى فهذه الأعصاب تخرج من الطرف الجانبى للعضله القطنيه الكبرى تحت الغطاء البريتونى و تأخذ مسارها حول جدار البطن بين طبقات العضله المستعرضه الباطنيه والعضله المائله الداخليه حوالى 2-3سم للداخل من الشوكه الحرقفيه الأماميه العلويه الجزء الحركى من هذه الأعصاب يغذى الجزء السفلى من العضله المستعرضه الباطنيه والعضله المائله الداخليه و غشائها.
ثم تاخذ مسارها موازى للرباط القربى ثم تسير بين العضله المائله الداخليه والخارجيه ففى هذه المنطقه هذه الاعصاب من الممكن ان تختنق بسبب التداخلات فى مناطق التقاء العضلات بأوتارها فحجم العصب االحرقفى القربى يتناسب عكسيا مع الحرقفى الخثلى.
تسلل الجراحه مع مخدر موضعى هو جزء مهم من تسكين متعدد الوسائط وادرجت مؤخرا فى برامج التعافى المحسنه جرعه واحده تسلل فعاله و لكن لديها فتره قصيره من العمل.
كما نسبه كبيره من الالم الجراحى ينشا من الجرح الجراحى فانه من المنطقى إستخدام التخدير الموضعى فى موقع الجراحه لإداره الآلم المحيطه بالجراحه وقد استخدمت تسلل جراحيه بسيطه من مخدر موضعى لسنوات عديده ان التطورات الواعده التى قد تساعد على تحسين هذه التقنيه هى عوامل التخدير الموضعيه ذات التمثيل الاطول . التطبيق المباشر للتخدير الموضعى للجروح يمكن ان توفر تسكين من خلال آليتين مختلفتين ومن المقبول على نطاق واسع ان التخدير الموضعى يمنع انتقال الآلم مباشره من افيرنست مسبب الآلم فى سطح الجرح من خلال الربط الى قنوات الصوديم سريعه داخل غشاء المحوار ومنع انتشار إمكانات العمل التخدير الموضعى يمكن ايضا أن يمنع الإستجابه الإلتهابيه المحليه للإصابه والتى عاده ما يحس مستقبلات مسبب الآلم و يسهم فى الآلم وفرط التآلم تخدير مخدر موضعى يقلل من الإفراج عن وسطاء إلتهابات من العدلات ويقلل من الإلتصاق العدلات الى البطانه ويقلل من تشكيل الجذور الحره للأكسجين .
ديكسوميتاميدين عباره عن عامل محفز لمستقبلات آلفا2ويتم إستخدامه بشكل متزايد فى تخدير الأطفال للكثير من الأسباب من أهمها كعامل مساعد لماده روبيبوبيفيكين من أجل تخدير الأعصاب.
الهدف من الدراسة:
تهدف هذه الدراسة إلى المقارنة بين فاعلية التخدير عن طريق التخدير الموضعي للعضلة البطنية المستعرضة بإستخدام الموجات فوق الصوتيه والحقن الحرقفى العصبىى بإستخدام الموجات فوق الصوتيه والتخديرالموضعى التسللى للجرح فى تسكين الألم بعد عمليات الفتق القربى للاطفال واستقرار العلامات الحيوية للمرضى .
المرضى وطريقة البحث :
تم اجراء هذه الدراسة على مائه واربعون مريض يخضعون لعمليات جراحية للفتق القربى .
و تم تقسيم المرضى بشكل عشوائي عن طريق ”أظرف مغلقة” إلى أربعه مجموعات تحتوى كل مجموعة على مجموعتين:-
•المجموعة الأولى :- خضعت للحقن فوق العضلة البطنية المستعرضة على جانب واحد بإستخدام الموجات فوق الصوتية .
•المجموعة الثانيه:- خضعت للتخدير الموضعى التسللى للجرح
•المجموعة الثالثة :- خضعت للحقن الحرقفى العصبى علي جانب واحد باستخدامه الموجات فوق الصوتيه.
•المجموعه الرابعه :- خضعت للتخدير الكلى فقط.
وتم استبعاد المرضى الذين يعانون من العدوى الجلدية في موقع الحقن، الحساسية المعروفة لإحدى الأدوية المستخدمة. وأجريت مقابلات مع جميع المرضى لشرح مقياس شدة الألم (بالمقياسالألم للاطفال) (FLACC) قبل الجراحة بيوم واحد، كما تم عمل التحاليل الروتينية قبل إجراء التخدير الكلى .
وقد استخدمنا فى هذه الدراسة جهاز الموجات فوق الصوتية (جنرال الكتريك ”LOGIQ P5”) بتردد يتراوح بين 5 -12 ميجاهرتز مع قدرة التصويربخاصية الدوبلر.
بعد اتمام العملية الجراحية وقبل افاقة المريض تم حقن 30. مل/ كجم من عقار البيوبيفكين 0.25 % فقط او باضافه 1ميكروجرام / كجم من عقارالديكسوميتاميدين فى المجموعة الأولى . وفى المجموعة الثانية تم حقن20. مل/ كجم من عقار البيوبيفكين 0.25 % فقط او باضافه 1ميكروجرام / كجم من عقارالديكسوميتاميدين . اما المجموعة الثالثة تم حقن 30. مل/ كجم من عقار البيوبيفكين 0.25 % فقط او باضافه 1ميكروجرام / كجم من عقارالديكسوميتاميدين.
بعد إتمام الإفاقة تم نقل المرضى لوحدة الرعاية بعد العمليات الجراحية ووضعهم تحت الملاحظة.
المعايير التالية تم قياسها فى اثناء الدراسة :-
1. الخصائص الديموغرافية: العمر، والوزن والجنس و تصنيفASA.
2. تفاصيل الجراحة: وقت العملية.
3 . شدة الألم(بمقياس الألم للاطفال) (FLACC) ، المقياس من صفر (لا يوجد ألم) إلى عشرة (ألم لا ( يطاق
4.معدل إستهلاك المواد المسكنة (paracetamol) خلال 24 ساعة
كما تم قياس المعايير التالية كل 15 دقيقة لمدة ساعة ثم بعد 2 ,6 , 12 و 24 ساعة بعد الجراحة:
1. ضغط الدم ومعدل ضربات القلب.
2. معدل التنفس.
مقاييس النتائج الرئيسية:- كانت الأهداف الأولية للدراسة الحالية هى شدة الألم (بمقياس الألم للاطفال) (FLACC) (في الإفاقة ، بعد ساعة، ساعتين، 6 ساعات، 12 ساعة و 24 ساعة بعد العمل الجراحي) ومعدل إستهلاك المواد المسكنة (paracetamol) خلال 24 ساعة .
وتشمل القياسات الثانوية:- العمر، الوزن، تصنيفASA، والعلامات الحيوية (ضغط الدم الشرياني ومعدل ضربات القلب ومعدل التنفس) في الإفاقة كل 15 دقيقة لمدة ساعة واحدة، ثم بعد ساعتين، 6 ساعات، 12 ساعة و 24 ساعة بعد الجراحة، والمضاعفات التي حدثت في جميع الفئات (الغثيان والقيء) .
نتائج الدراسة:-
عند اجراء المقارنة بين المجموعات الاربع, وجد ان المجموعة الاولي التى يتم فيها الحقن فوق العضلة البطنية المستعرضة تعتبر اكثر تأثيرا وفائدة فى السيطرة على الألم مقارنة بالمجموعات الاخري. وكذلك عند المقارنة فى استهلاك المواد المسكنة بعد اجراء العمليات الجراحية .واضافه عقارالديكسوميتاميدين الي عقار البيوبيفكين يعتبر اكثر تأثيرا وفائدة فى السيطرة على الألم مقارنة باستخدام عقار البيوبيفكين فقط .
بمقارنة المجموعات الاربع عند قياس ضغط الدم الشريانى للمرضى , اسفرت النتائج عن عدم وجود اختلافا يؤثرعلي العمليات الحيويه وكذلك الحال عند قياس النبض خلال الدراسة وذلك عند قياس النتائج فى الساعة الأولى والثانية وبعد مرور 24 ساعة من بداية الدراسة.
وكذلك بالنسبة للمضاعفات (الغثيان والقيء) الناتجة عن اجراء الدراسة و مما يعتبر له اهمية عند دراسة التحليل الإحصائى المتعلق بنتائج المقارنة.
الاستنتاج:- يعتبر الحقن فوق العضلة البطنية المستعرضة بإستخدام الموجات فوق الصوتية أكثر فعالية بالمقارنة بالتخدير الموضعى التسللى للجرح وبالحقن الحرقفى العصبى بإستخدام الموجات فوق الصوتية في تسكين الآلام بعد العمليات الجراحية فى المرضى الذين يخضعون لعمليات الفتق القربي واضافه عقارالديكسوميتاميدين الي عقار البيوبيفكين يعتبر اكثر تأثيرا وفائدة فى السيطرة على الألم مقارنة باستخدام عقار البيوبيفكين فقط.