الفهرس 
Upper gastrointestinal bleeding in adultsOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 144 |  |  |
| | | from | 144 | | |
Abstract
يعد نزيف الجهاز الهضمي العلوي من حالات الطوارئ الشائعة التى قد تهدد الحياة و التى تتطلب دخول المستشفي والإنعاش المبكر . كما يعتبر نزيف الجهاز الهضمي العلوى من أسباب الوفيات الشائعة على مستوى العالم. أما عن أسباب نزيف الجهاز الهضمي العلوى وما يترتب عليه من مضاعفات فتختلف اختلافا ملحوظا وذلك بحسب الطبيعة الجغرافية والإجتماعية والاقتصادية والديموجرافية لسكان المناطق المختلفة على مستوى العالم.
وتقسم هذه الأسباب حسب سبب النزيف إلى نزيف مرتبط بالدوالي ( دوالي المرئ و دوالي المعدة ) ونزيف غير مرتبط بالدوالي مثل (قرحة المعدة والأثني عشر وارتجاع المرئ أو الأورام والتمدد الوعائي الدموي....الخ). وغالباً ما يكون تصنيف المرضى طبقا لدرجة الخطورة ويعتمد قرار إجراء التدخل العلاجي بما في ذلك العلاج التدخلي بالمنظار علي رؤية الطبيب المعالج وقت مثول المرضي بنزيف الجهاز الهضمي العلوي الحاد بالطوارئ.
ولذلك وضعت العديد من نظم تقييم المخاطر استنادا إلى المتغيرات السريرية والتشخيصية بالمنظار الخاصة بكل مريض وذلك لتوقع المضاعفات الناتجة عن النزيف وبالتالى اتخاذ الإجراءات اللازمة لمنع هذه المضاعفات. ومن أنظمة التقييم الأكثر استخداما على نطاق واسع هي أنظمة روكال، جلاسكو بلاتشفورد وAIMS65 إلا أن استخدام هذه الأنظمة لا يتم بصورة منتظمة في المراكز المختلفة.
ويعتمد نظام تقييم جلاسكو بلاتشفورد على المعلومات الإكلينيكية والمعملية. وقد إستحدث في الأصل للتنبؤ بالحاجة إلى التدخلات الإكلينيكية للحالات الحرجة بصفة عامة . ومع ذلك ، أظهرت دراسات عديدة فائدته في التنبؤ بمضاعفات نزيف جهاز الهضمي العلوي الحاد مثل الوفاة ونقل الدم والحاجة للتدخل العلاجي بالمنظار أوالجراحة.
ويكمن العيب الرئيسي في أنظمة تقييم جلاكسو بلاتشفورد وروكال في صعوبة تطبيقهم في الممارسة اليومية، مما قلل من دورهم وجعله ينحصر في بروتوكولات البحث العلمي. وبالتالي ، تم تطوير نظام التقييم AIMS65وتفعيله بشكل أولي للتنبؤ بالوفيات داخل المستشفى ، ومدة الإقامة ، والتكاليف المادية . حيث يتمتع هذا النظام ببعض المزايا الهامة ، منها أنه تم تطويره من قاعدة بيانات كبيرة الحجم مما يجعله سهلًا في التذكر والتطبيق في الممارسة اليومية؛ كما أنه لا يعتمد على التاريخ الطبي للمريض ، ولكن على النتائج المعملية بالإضافة إلى عمر المريض ودرجة وعيه.
ومنذ تطوير نظام التقييم AIMS65 ، قارنت بعض الدراسات بينه وبين نظام التقييم جلاسكو بلاتشفورد وجاءت النتائج متكافئة تقريبا في بعض منها والبعض الآخر رجح كفة نظام تقييم AIMS65.
الهدف من هذه الدراسة :
تهدف هذه الدراسة إلي المقارنة بين كفاءة أنظمة التقييم روكال، جلاسكو بلاتشفورد وAIMS65
في التنبؤ بالمضاعفات المختلفة المصاحبة لنزيف الجهاز الهضمي العلوي وخاصة:
•الحاجة إلى العلاج التداخلي بالمنظار.
•وفيات المرضى أثناء وجودهم بالمستشفى.
•الحاجة إلى الحجز بوحدة العناية المركزة.
•إرتجاع النزيف أثناء الإقامة بالمستشفى .
•إرتجاع النزيف خلال شهر من حدوثه أول مرة.
•الوفيات خلال شهر من حدوث النزيف أول مرة.
المرضي وطرق البحث:-
تم إدراج 227 مريض من المرضي المترددين علي قسم الطوارئ بمستشفي بنها الجامعي ومستشفي معهد ناصر بنزيف حاد من الجهاز الهضمي العلوي خلال الفترة بين يناير 2017 وديسمبر 2017.
معايير الأنضمام للدراسة:
1.المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 18 سنة.
2.الذين مثلوا في قسم الطوارئ بنزيف من الجهاز الهضمي العلوي في غضون 24 ساعة من حدوثه.
3.من تم التأكد من إصابته بنزيف الجهاز الهضمي العلوي عن طريق تنظير المريء والمعدة والأثني عشر.
معايير الأستبعاد من الدراسة:
1.المرضى الذين مثلوا بقسم الطوارئ بعد وقت متأخر من حدوث النزيف( أكثر من 24 ساعة بعد النزيف).
2.المرضى الذين لم يخضعوا لمنظار علي الجهاز الهضمي العلوي.
3.أولئك الذين لم يكن النزيف لديهم بسبب الجهاز الهضمي العلوي.
خطوات الدراسة:
خضع جميع المرضي للآتي:-
١- أخذ التاريخ المرضي الكامل
٢- الفحص الإكلينيكي الشامل
٣- الفحوصات المعملية الروتينية(صوره دم كامله، وظائف كبد، وظائف كلى)
٤ - الموجات فوق الصوتية علي البطن والحوض.
٥- منظار علي المريء والمعدة والاثني عشر.
٦- تم حساب قيم أنظمة التقييم الأربعة لجميع المرضي.
٧- تمت متابعة المرضي المقيدين بالدراسة لمدة شهر من تاريخ حدوث النزيف لمعرفة النتائج المختلفة.
النتائج:-
وقد أظهرت النتائج ما يلي:
1.تم تضمين ما مجموعه 227 مريضا ، معظمهم (75 ٪) من الذكور ، بمتوسط عمر 47.7 ± 10.5 سنة.
2.بعد عمل المنظار، تبين أن النزيف بسبب الدوالي كان يمثل (45٪) وأغلبه دوالي المرئ بنسبة (28.6%) والنزيف الغير مرتبط بالدوالي كان يمثل (55%) وتمثل قرحة المعدة والأثني عشر نسبة (17.65 ٪) من جميع المرضى الخاضعين للدراسة.
3.توفي ما مجموعه 17 مريضا (7.5%) أثناء تلقي العلاج داخل المستشفي، وتوفي 14 مريضا (6.18%) في غضون شهر نتيجة الأسباب المرتبطة بنزيف الجهاز الهضمي العلوي.
4.حدث تكرار للنزيف لدي 67 مريضا أثناء اقامتهم بالمشفي لتلقي العلاج، واستلزم حجز 73 مريضا بالرعاية المركزة، بينما تتطلب عمل تدخل علاجي بالمنظار في ما يقرب أو يزيد بقليل عن نصف المرضي (129 مريضا).
5.من بين المرضي الذين كانوا بحاجة للتدخل العلاجي بالمنظار، كان هناك 95 مريضا يعانون من نزيف متعلق بدوالي المرئ والمعدة و 34 مريضا من نزيف غير متعلق بدوالي المرئ والمعدة، في حين أن 42 مريضا يعانون من تكرار نزيف الجهاز العلوي أثناء الأقامة بالمستشفي كانوا يعانون من أسباب متعلقة بالدوالي و 25 بسبب نزيف غير مرتبط بالدوالي. كان 11 مريضا قد ماتوا في المستشفي بسبب نزيف الدوالي و 6 مرضي لأسباب غير مرتبطة بالدوالي.
6.نظام تقييم المخاطر روكال الكلي أظهر تفوقا علي نتائج نظم التقييم روكال السريري، جلاسكو بلاتشفورد و AIMS65 في تحديد المرضي المحتمل أن يكونوا بحاجة للتدخل العلاجي بمنظار الجهاز الهضمي العلوي (منطقة تحت المنحي 0.873 و0.824 و 0.658 و 0.583 ) علي التوالي.
7.نظام التقييم AIMS65 كان أفضل من الأنظمة الثلاثة: جلاسكو بلاتشفورد، روكال الكلي أو روكال السريري في:
•التنبؤ بالوفيات داخل المستشفي
•تكرار النزيف أثناء الحجز بالمشفي
•الحاجة للحجز بوحدة الرعاية المركزة
•و التنبؤ بتكرار النزيف أو الوفاة في غضون شهر من حدوث النزيف لأول مرة.
الخلاصة:
وقد استخلصت هذه الدراسة أن نظام تقييم المخاطر AIMS65 هو نظام بسيط، دقيق، سهل التطبيق ولا يحتاج لأجراء منظار علي الجهاز الهضمي العلوي لحسابه ويمكن تطبيقه علي المرضي الذين يعانون من نزيف الجهاز الهضمي العلوي معطيا نتائج عالية الدقة في تصنيف المرضي وتوقع المضاعفات المختلفة الناتجة عن حدوث النزيف. كما أنه يمكننا الأعتماد علي نظام التقييم روكال الكلي في التنبؤ بالحاجة للتدخل العلاجي بالمنظار من عدمه.
التوصيات:
وقد أوصت الدراسة بما يلي:
1.استخدام نظام التقييم AIMS65 في التنبؤ بالوفيات داخل المستشفي، تكرار النزيف أثناء الحجز بالمشفي، الحاجة للحجز بوحدة الرعاية المركزة و التنبؤ بتكرار النزيف أو الوفاة في غضون شهر من حدوث النزيف لأول مرة.
2.استخدام نظام التقييم روكال الكلي للتنبؤ بالحاجة للتدخل العلاجي بالمنظار.
3.تطبيق أنظمة التقييم السابق ذكرها في تحديد أولوية اجراء المنظار مبكرا (خلال 12-24 ساعة من حدوث نزيف الجهاز الهضمي العلوي) و تقريرإمكانية الخروج المبكر من المستشفي للمرضي الذين يعانون من أسباب نزيف قليلة الخطورة و درجات منخفضة من مضاعفات ما بعد النزيف.
4.ضرورة إجراء أبحاث أخري مستقبلية متعددة المراكز لمجموعات دراسة أكبر و / أو إعدادات مختلفة لاختبار أنظمة التقييم الأربعة في التنبؤ بمضاعفات أخري بعد نزيف الجهاز الهضمي العلوي.