الفهرس 
IntroductionOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 208 |  |  |
| | | from | 208 | | |
Abstract
المقدمة:
تتطلب عملية زرع الاجنه تفاعلا دقيقا بين المضغة و بطانة الرحم حيث يتطلب هذا التفاعل المعقد وجود حوار متناغم بين الأنسجة المبطنه لجدار الرحم والجنين.
وتتم عملية زرع الاجنه فى ثلاث مراحل: المُقارَبَة(التلامس) والالْتصاق والانغماس داخل بطانة الرحم. وقد اخذت عملية تجهيز بطانة الرحم لتحسين عملية الزرع العديد من الجهود العلميه على مدار عقود لفهم قدرة بطانة الرحم على خلق بيئه مناسبه لعملية زرع الاجنه,وهناك العديد من مختلف المواد التى تساعد فى تحسين تقبل الرحم للاجنه المنقوله مثل السيتوكينات, الهرمونات.
وينتمى عامل النخر الورمي الى مجموعة السيتوكينات الالتهابية فقد تم عزله سنة 1975 في محاولة لمعرفة العوامل السِامه المسئولة عن نخر الساركوما.
أما جينات عامل النخر الورمي البشريه فقد تم فصلها ووضعها في خرائط داخل المنطقه ذات الطبقه الثالثه لمركب توافق النسيج الرئيسى المتعدد الاشكال على كروموسوم 6p, في حين أن عامل النخورالورمي الفا يمتاز بنشاط خلوى سام لبعض انواع الخلايا السرطانيه, وهو عبارة عن بروتين سكرى قد ينتج بشكل رئيسي عن نوع منفرد من الكريات البيضاء/أو البلعوميات.
وتقوم خلايا النخر الورمي بعرض إمكاناتها البيولوجية من خلال مستقبلات غشائية محددة. وتعتبر عامل النخر الورمي ٌR1و النخر الورمي ٌR2 من نفس أعضاء عائلة المستقبلات عامل النخور الورمي.
وترتبط الإصابة الموضوعية في بطانة الرحم بنجاح عملية زرع الاجنه لأن الاستجابة الالتهابية وظهور السيتوكينات مثل عامل النخر الورمي تعمل علي تجهيز واعداد بطانة الرحم لعملية الزرع.
عامل النخر الورمى الفا هو سيتوكين ذو فاعلية ووثيق الصلة مع معدل الأنشطة الحيوية للالتهاب مع عامل النخر الورمي ونجد أن السيتوكين يوضح الازدواج الوظيفي المطلوب لإعادة الإنتاج والتدمير الذاتي الأنسجة.
وعند توافر ظروف فسيولوجية محددة فقد يتدخل عامل النخر الورمي لعمل مناعة لرصد ولحماية عملية الاستتباب الخلوي ضد أضرار عصبية معينة مثل القدرة علي التحكم في نجاة الخلايا و التكاثر فيما بينها و عامل الهجرة والتمييز بينها.
ويوجد 6 نُوكْلِيُوتيدات متعددة الأطوار تم وصفها فى المنطقه الخامسه لجين عامل النخر الورمي حيث يتم دراسته بشكل عادي من خلال طور308 المرتبط بالقدرة الإنتاجية العالية لجين عامل النخر الورمي والذي له دلالة وظيفية حيث أن عامل نخر الورم 308A يعتبر من الصبغيات الأكثر قدرة تناسخية من الصبغ 308G
ويلعب عامل النخر الورمي دور حيوى فى عملية زرع الاجنه من خلال تحفيز التفاعل الالتهابى الموضعى في بطانة الرحم كنتيجة لانغماس البلاستوسيست داخل بطانة الرحم والتي تؤدى الى زيادة افراز البروستاجلاندين, الذى يؤدى الى زيادة افراز هرمون البروجيسترون بواسطة الجسم الاصفر مما يؤدى الى استمرار الحمل. أما زيادة عامل النخر الورمي فهو مرتبط بزيادة جذب ِلخلايا البالعات والخلايا المُتَغَصِّنة بموضع الاستزراع. وكل هذه الخلايا تعمل علي تحفيز الغشاء المبطن للرحم لإنتاج جُزَيئات تسهل عملية المقاربة للبلاستوسيست مع بِطانَةُ الرَّحِم كما تزيد من فرص ظهور لوكيميا العامل التَثْبيطِيّ6.
وهناك دراسة مسبقة اظهرت أن عامل النخر الورمي 308A وعامل النخر الورمي 308 G قد حدث في حالة الكثافة ذات المعدل التقريبي 1.3 ووجد أن نسب الاستزراع في مجموعات المرضى الفرعية المرتبطة بجينات عامل النخر الورمى 308A وعامل النخر الورمي 308G قد قدرت بنسبة تتراوح بين 38.1% مقابل 15.7% حيث كانت معدلات الحمل 50% مقابل27% مرتبطة بجينات عامل النخر الورمي 308A وعامل النخر الورمي 308G . لذلك فأن عامل النخر الورمي 308A ذو الصبغيات كان مرتبطا بنسب الاستزراع الأعلى ومعدلات الحمل المتعدد.
من خلال الدراسة الحالية قد تم تقييم أثر جينات عامل النخر الورمي 308A و عامل النخر الورمي 308G علي معدلات الاستزراع الجينية ومعدلات الحمل السريري للنساء الخاضعات لعملية الحقن المجهرى لاسباب تاخر الانجاب عند الزوجة.
الهدف من الدراسة:
كان الهدف من هذه الدراسة تقييم تأثير عامل نخر الورم-308 والانماط الجينية 308A/G على معدل الزرع ومعدل الحمل السريري للنساء الخاضعات للحقن المجهرى.
المرضى وطرق البحث
تصميم الدراسة
قد تم اجراء هذه الدراسه فى وحدة الاخصاب المعملى, ووحدة المعامل المركزيه بجامعة عين شمس خلال الفتره من اكتوبر2014 الى سبتمبر2017 بعد موافقة لجنة أخلاقيات البحث العلمي بالكلية
المرضى:
تضمنت الدراسه عدد مائة حالة من السيدات المترددات على وحدة الإخصاب المساعد بمستشفى أمراض النساء و التوليد بكلية الطب جامعة عين شمس و اللائي خضعن لإجراء حقن مجهري و ذلك بعد أخذ موافقة مكتوبة علي المشاركة في الدراسة.
تم اختيار الحالات طبقا للخصائص التالية:
خصائص التضمن:
1. المرضى المشار اليهم للعلاج بالحقن المجهري لأسباب فى قنوات فالوب عند الزجة.
2. كتلة الجسم تتراوح بين 18 و 30 كجم/م2
3. يتراوح عمر السيدات المشاركات بين 20 و 35 سنة.
4. مستوى هرمون FSH في اليوم الثانى او الثالث من الدوره ≤ 10 miu.
خصائص الإستبعاد:
1. وجود تجويف غير طبيعي بالرحم.
2. وجود أي أمراض جهازيه يحتمل معها خفض معدل الزرع (مثل أمراض المناعة الذاتية).
3.مرض هجرة بطانة الرحم (الدرجه الثالثه اوالرابعه).
4. نقل الأجنة في أي يوم آخر خلاف اليوم الثانى او الثالث.
5. نقل الأجنة المجمدة.
6. مستوى FSH> 10، وعدد الجريبات <5 على كلا الجانبين.
7. فشل الحقن المجهري السابق.
طريقة البحث:
خضعت كل السيدات المشاركات إلى:
1. اخذ وثيقة اطلاع موقعة من جميع المرضى..
2. أخذ التاريخ المرضى بالكامل مع فحص اكلينيكي شامل و مراجعة كل الفحوصات الخاصة بالحالة.
3. قياس نسبة الهرمون المحفز لنمو الحويصلات, والهرمون اللتوانى, وهرمون البرولاكتين و الهرمون المحفزللغدة الدرقية وكذلك هرمون الاستراديول فى اليوم الثالث للدورة.
4. استخدام البروتوكول الطويل للإثارة الضابطة للمبايض.
5. تجميع العينات في يوم نقل الأجنة وإرسالها إلى وحدة المعامل لتحليل الحمض النووي للكشف عن التنميط الجيني لجين النخر الورمي باستخدام طريقة تفاعل البلمرة التسلسلية لكل المرضى.
6. نقل الأجنه الصالحة إلى داخل الرحم.
7. تأكيد حدوث الحمل عن طريق قياس نسبة هرمون الحمل بالدم بعد اسبوعين من نقل الأجنة.
8. تأكيد الحمل إكلينيكيا بوجود كيس حمل به جنين حي في الأشعة التليفزيونية المهبلية بعد اسبوعين من ظهور اختبار حمل ايجابي في الدم.
9. تحليل عينات الأمصال و دراسة علاقة مستوى عامل نخر الورم-308 والانماط الجينية -A/G - بمعدل حدوث الإنغراس الجنيني و الحمل
الاعتبارات الأخلاقية:
* اعتماد البروتوكول:
قد تم الإعلان عن البروتوكول وكافة المستندات ذات الصلة قبل البدء في الدراسة ووفقاً للائحة المحلية المتبعة من اجل الحصول على الموافقة الأخلاقية والبحثية من قِبل مجلس قسم النساء والتوليد بجامعة عين شمس. وعلاوة على ذلك تم منح اعتماد بروتوكول الدراسة عن طريق لجنة أخلاقيات البحوث مع عرض نشرة مطبوعة بمعلومات المريضة ونموذج الموافقة ونموذج بيانات سجل الحالة.
إقرار بالموافقة على المشاركة في الدراسة
* الدراسة:
الدور المترتب على اثر عامل النخر الورمى 308 المتعدد الاطوار على معدلات الحمل للنساء قيد برنامج الحقن المجهرى.
* الهدف من الدراسة:
تقييم تاثير عامل نخر الورم-308 والانماط الجينيه 308A/G على معدلات الحمل السريريه للنساء الخاضعات للحقن المجهرى.
للإجابة على الجمل التالية: من فضلك ضعي دائرة حول (نعم) أو (لا) مع العلم بان هذا يعني فهمك لطبيعة الدراسة وأية مشكلات قد تطرأ نتيجة لذلك.
• لقد قمت بقراءة دليل المعلومات المرفق. نعم لا
• يمكنني الانسحاب من الدراسة في أي وقت. نعم لا
• أعلم أنني لو انسحبت من الدراسة فلن يؤثر هذا سلباً على الرعاية الطبية المقدمة. نعم لا
• لقد حصلت على وقت كافي للسؤال عن أي شيء أرغب في معرفته. نعم لا
• أوافق على المشاركة في هذه الدراسة. نعم لا
اسم المريضة: التوقيع: التاريخ: / /
اسم الطبيب: التوقيع: التاريخ: / /
* تفويض مسئوليات الفاحص:
ضمن الفاحص أن جميع الأشخاص المساعدين في التجربة قد تم إعلامهم بشكل ملائم وكافي عن البروتوكول وأية تعديلات على البروتوكول وعلاجات الدراسة وواجباتهم ووظائفهم المرتبطة بالتجربة. واحتفظ الفاحص بقائمة الفاحصين الفرعيين والأشخاص الآخرين المؤهلين بشكل مناسب الذين تم تفويضهم/تفويضهما لأداء الواجبات المرتبطة بالتجربة.
* معلومات المريضة والموافقة المستنيرة:
قد تم اخذ موافقة المريضة على المشاركة في الدراسة بعد شرح طبيعة ونطاق والعواقب المحتملة لهذه الدراسة الإكلينيكية في شكل مفهوم للمريضة كما هو موضح فى النموذج الاعلى. واحتوت وثيقة الموافقة المستنيرة باللغة العربية كافة العناصر المطلوبة محلياً وحددت من سيقوم بإبلاغ المريضة. وبعد قراءة وثيقة. قد تم تأكيد موافقة المريضة وقت الموافقة عن طريق توقيع المريضة المؤرخ شخصياً وعن طريق التوقيع المؤرخ شخصياً للشخص المسئول عن إدارة مناقشات الموافقة المستنيرة.
وقد كان هناك عرض وشرح شفهي لنموذج الموافقة المستنيرة الخطية للمريضات غير القادرين على القراءة في حضور شاهد محايد. وقد تم تأكيد الموافقة وقت الموافقة الشفهية وعن طريق توقيع المريضة المؤرخ شخصياً أو عن طريق بديل محلي معترف به قانونياً (مثال: بصمة إبهام المريضة). وقد قام الشاهد والشخص المسئول عن إدارة مناقشات الموافقة المستنيرة ً بالتوقيع على وثيقة الموافقة وتأريخها شخصياً. وقد قام الفاحص بالاحتفاظ بوثيقة الموافقة الأصلية الموقعة.
* السرية:
تم فقط تسجيل رقم المريضة والحروف الأولى لاسم المريضة في نموذج بيانات سجل الحالة وقد احتفظ الفاحص بقائمة الهوية الشخصية للمريضة (أرقام المريضة مع أسماء المريضة المقابلة) للتمكن من تحديد السجلات.
النتائج و التحليل للإحصائي
تم تجميع كل المعلومات ونتائج تحليل العينات و جدولتها و تحليلها احصائيا وحساب المتوسط و الإنحراف المعيارى و المعاملات الإحصائية المختلفه, و قد أظهرت النتائج ما يلي:
• مستويات عامل نخر الورم 308 AA , AG- في مصل االدم كانت أعلي عند السيدات اللآئي أظهرن نتيجه إيجابيه لتحليل هرمون الحمل بالدم عن ذوات التحليل السلبي.بينما مستوى عامل نخر الورم 308-GG كان أعلي عند السيدات اللآئي أظهرن نتيجه سلبية لتحليل هرمون الحمل.
• مستويات عامل نخر الورم 308 – AA في مصل الدم كانت أعلي عند السيدات اللآئي ظهر عندهن حمل إكلينيكي عن اللآئي لم يظهر عندهن.
• وجود علاقه طرديه بين كل من مستويات عامل نخر الورم 308 AA,AG- في مصل الدم من جهة و معدل الاخصاب, الأنغراس وعدد الأكياس الجنينيه من الجهة الأخري.وكذلك كل من عدد البويضات المخصبة و نقل جنين واحد من الدرجة الاولى..
• وجود توافق بين مستويات عامل نخر الورم 308 AA,AG في مصل الدم في حالات الحمل الكيميائي و أيضا الحمل الإكلينيكي.
• عند استخدام الطرق الإحصائيه لضبط المتغيرات الأخري وجد أن مستويات عامل نخر الورم 308 AA,AG في مصل الدم مؤشر مستقل علي حدوث كل من الحمل الكيميائي و الإكلينيكي،والاجنة من الدرجة الاولى بينما لم يظهر هذا مع مستوى عامل نخر الورم 308-GG.
الاستنتاج:
من هذا نستنتج أن قياس مستوي عامل نخر الورم 308 في مصل الدم مؤشر جيد كدليل علي حدوث الانغراس الجنيني ومن ثم حدوث حمل في السيدات اللآئي يخضعن للحقن المجهري.
التوصيات:
لذا ينصح بمزيد من الدراسات على نطاق أوسع وبإمكانيات أكبر لتدعيم نتائج هذه الدراسه و إلقاء الضوء بشكل موسع علي عامل نخر الورم 308 والانماط الجينية كمصدر لدلائل الانغراس التي تفرزها بطانة الرحم.