الفهرس 
Frailty and aging: Physiology and pathophysiologyOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 141 |  |  |
| | | from | 141 | | |
Abstract
الوهن هو حالة من انخفاض الإحتياطي الإستتبابي تتميز بالإختلال عبر عدة مسارات فسيولوجية و جزيئية، و تتركز أهميته بشكل خاص أثناء الفترة المحيطة بالجراحة التي يخضع خلالها المرضى لمعدلات عالية من التوتر و الالتهاب. و لكي يتصف كبير السن بالواهن فلابد من توافر ثلاثة على الأقل من أصل خمس خصائص مركزية، و هي: ضعف القدرة العضلية، و النقص غير المتعمد للوزن، و الشعور بالإجهاد المستمر، و انخفاض اللياقة و النشاط البدني، و البطء الحركي.
و تضاعف في السنوات الخمسين الماضية عدد الأشخاص الذين تتجاوز أعمارهم الخامسة والستين عاماً في العالم ثلاث مرات، و يُتوقع منهم أن يشكلوا ثلاثين بالمائة من السكان في غضون أربعين عاماً، و نتيجة لذلك فإن الطلب على إجراء العمليات الجراحية من قبل المرضى من كبار السن آخذ في الإزدياد.
و يجب أن يُؤخذ في الاعتبار عند تخديرهم فسيولوجيا المسنين التي تتطور طبيعياً خلال الحياة. ولذلك لا ينبغي النظر إلى التغييرات الفسيولوجية للشيخوخة على أنها كيانات باثولوجية، لأنه قد يتم تعويضها بالكامل في الحياة الطبيعية، ويتم كشف طابعها الباثولوجي المحتمل في الظروف غير العادية فقط. و يجب تعديل نهج التخدير للمسنين بما يتناسب مع التغييرات الفيسيولوجية المرضية المتعلقة بالشيخوخة، و من الضروري أن يتم فحص المرضى فيما يخص أجهزة الجسم التي هي ذات أهمية خاصة لطبيب التخدير، و قد تُغير نهج التخدير لرعاية المسنين بشكل آمن.
و يعاني كبار السن من ظروف طالما كانت معروفة باعتبارها عوامل خطيرة في العمليات الجراحية مثل تعدد الأمراض و تعدد العلاجات المستخدمة واضطرابات على المستوى الخلوي. وعلاوة على ذلك سمح التقدم في مجال التكنولوجيا والطب في السنوات الأخيرة لعدد كبير من المرضى المسنين من التغلب على الأمراض. وقد زادت هذه التحسينات من عدد المرضى الضعفاء والواهنين الخاضعين للجراحة وتسببت في الجدل حول القرارات الجراحية في كثير من الحالات. وعلى الرغم من أن العديد من العمليات الجراحية يمكن أن تعزز نوعية ومدة الحياة لدى المسنين، فإن القضية الرئيسية لا تزال هي التوازن بين الفوائد المتوقعة والمخاطر السلبية للعمليات الجراحية ( مثل الإضطرابات المعرفية، والعدوى أو مضاعفات القلب).
و ينبغي أن يحدث تشاور عدة أيام قبل الجراحة للسماح بمزيد من الفحوصات إذا لزم الأمر، ويجب الاستعانة بالتاريخ المرضي الكامل والتقييم السريري الدقيق، وخاصة بالنسبة للمرضى كبار السن. و من الضروري معرفة الخطة الجراحية. و يمثل معرفة التاريخ المرضي للمسنين تحدياً لطبيب التخدير بسبب التدهور المعرفي للمريض. و قد يكون وجود قريب أو مقدم الرعاية للمريض مفيداً في هذه الحالات. و يجب أن تتوافق الفحوصات المعملية مع الحالة المرضية للمريض و الإجراء الجراحي المعني؛ و لا يعتبر السن في حد ذاته مبرراً لإجراء الفحوصات المكثفة.
و بتقييم الوهن يستطيع الطبيب أن يُطلع المريض بدقة على مخاطر الجراحة، مما يسمح بإتخاذ قرارات واضحة حول خيارات الرعاية الصحية المتاحة. و إذا توفر الوقت قبل الجراحة فقد يسمح تقييم الضعف بتحسين حالة المريض و أيضاً يساعد الأطباء على التوقع و التخطيط للمشكلات المحتملة. والهدف العام من توضيح مخاطر الجراحة المعرض لها المريض هو تقليص مدى التأثير و خطورة مضاعفات الجراحة و عواقب هذه المضاعفات ( مثل زيادة الإعتماد على الآخرين و انخفاض كفاءة الحياة, و تكاليف الرعاية الصحية، و الموت).
و يُعتبر المرضى كبار السن على وجه عام هم أكثر حساسية للمواد التخديرية. و يحتاجون عادة إلى كمية دواء أقل لتحقيق الأثر الإكلينيكى المرغوب، و غالباً ما يمتد تأثير المخدر. و تشير معظم الأدلة إلى قلة الفروق بين التخدير الموضعى و التخدير العام على المرضى كبار السن، و قد سُجلت هذه النتائج فى أنواع عديدة من الجراحة من ضمنها جراحة الأوعية الدموية وجراحة العظام. و لا يقلص استعمال التخدير الموضعى من مدى تأثر المريض بالخلل المعرفي بعد الجراحة بالمقارنة بالتخدير العام.
و يتعين على طبيب التخدير أثناء استكمال العملية التخديرية الإلتزام بالمراقبة المكثقة للمرضى فيما يتعلق بالنواحي التالية: مراعاة أن يكون المريض في وضع مريح أثناء الجراحة، و متابعة المؤشرات الحيوية للمرضى عن كثب نظراً لسهولة حدوث اضطرابات و هبوط في الدورة الدموية و ضغط الدم الناتج عن أغلب الأدوية المستخدمة في التخدير، كما يتوجب أيضاً رصد عمق التخدير إن أمكن لتجنب أي فرصة لعودة الإدراك أو الوعي مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم، و ما يترتب عليهم من مضاعفات وسلبيات و خصوصاً لمرضى القلب و كبار السن. ولابد من متابعة درجة الحرارة أثناء الجراحة و تدفئة المرضى، حيث أن كبار السن الواهنين عرضة للانخفاض الشديد لدرجة الحرارة. و متابعة القوة العضلية لتقدير فترات جرعة باسط العضلات. و يجب ضبط المعالجة التخديرية المتوازنة بما يتلاءم مع الحالة العامة و الوضع الوظيفي للمريض بدلاً من السن. و يجب تقليل جميع جرعات الأدوية المستخدمة في التخدير و يستحسن تجنب استخدام الأدوية المضادة للكولينِيَّات في التمهيد لتخدير المرضى كبار السن لشدة تأثيرها على الوعي و تأخير الإفاقة من التخدير و زيادة نسبة حدوث الإضطرابات المعرفية و الهذيان بعد الجراحة. و لا نُغفل في هذا الصدد احتمالية صعوبة تركيب الأنبوبة الحنجرية نظراً لتيبس الفقرات العنقية مما يترتب عليه من صعوبة بسط رقبة المرضى كبار السن علاوة على صغر فتحة الفم و افتقار العديد من كبار السن لوجود الأسنان.
و فيما يخص الإفاقة من التخدير فيتعين على طبيب التخدير التأكد من عودة القوة العضلية بالكامل قبل إزالة الأنبوبة الحنجرية و يجب نقل المريض بعدها إلى وحدة إفاقة مجهزة بالكامل بكل أجهزة مراقبة المؤشرات الحيوية و أجهزة التنفس الصناعي، و متابعة درجة الوعي و وضع المريض لتجنب استنشاق السوائل المعوية، و حتى يتاح لطبيب التخدير توفير رعاية ما بعد الجراحة للمريض وتشمل التعامل مع الهذيان الحاد و تأخر الإفاقة و الغثيان و القئ الناشئ عن الآثار الإنسحابية للمواد التخديرية و أيضاً المسكنات في حالة وجود ألم و لكن يفضل الإبتعاد عن المسكنات التي تحتوي على المواد الأفيونية لتأثيرها السلبي على التنفس لدى المرضى كبار السن على وجه التحديد.
و يرتفع معدل مضاعفات بعد الجراحة عند المرضى كبار السن. وعلى النقيض فإن معدلات المضاعفات عند المرضى الأصغر سناً تبلغ نحو نصف معدلاتها عند المرضى كبار السن؛ أما من حيث المضاعفات الجراحية مثل النزيف, و العدوى البكتيرية و الأخطاء التقنية ؛ فإن المرضى كبار السن مثلهم مثل أى مريض آخر. و مع ذلك فإن المرضى كبار السن معرضون لخطر الإصابة بمجموعة فريدة من المضاعفات الناتجة عن التغيرات الفيسيولوجية للتقدم فى السن و التوتر أثناء الفترة المصاحبة للجراحة، و على رأس هذه المضاعفات الإضطرابات المعرفية بعد الجراحة و تشمل الهذيان و الإختلال المعرفي بعد الجراحة الوارد حدوثه حتى ثلاثة أشهر بعد العملية الجراحية. و أيضاً مضاعفات القلب و الأوعية الدموية و الفشل الكلوي الحاد و مضاعفات الجهاز التنفسي و على رأسها الإتهاب الرئوي الحاد الناتج عن استنشاق السوائل المعوية.
و نظراً لأن المرضى كبار السن ترتفع لديهم معدلات حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة فلابد من توفير رعاية صحية متواصلة من قبل أطباء و تمريض متخصصين في رعاية كبار السن الواهنين حيث أن المضاعفات قد تظهر بأعراض غير مألوفة. و جدير بالذكر أن الإكتشاف المبكر لهذه المضاعفات في غاية الأهمية لخطة علاج المرضى كبار السن و يترتب عليه سرعة التحكم في هذه المضاعفات و القدرة على السيطرة عليها مما يؤدي إلى تقليل تكلفة العلاج، و تقليص مدة الإقامة بالمستشفيات، وسرعة عودة المرضى لممارسة نشاطتهم الحياتية اليومية، وتقليل احتياجهم للمساعدة و الإستعانة بالغير، علاوة على تقليل معدلات إعادة استقبال هؤلاء المرضى بالمستشفيات و معدلات الوفاة.