الفهرس 
IntroductionOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 189 |  |  |
| | | from | 189 | | |
Abstract
يحدث التسرب التفاغرى فيما يقرب من ٢٪ إلى ٢٤ ٪ من المرضى الذين يخضعون لجراحة القولون والمستقيم مع معدل أعلى في جراحة توصيل المستقيم، ويمكن أن يؤدي إلى الاعتلال والوفيات، وتظهرأعراض التسرب التوصيلى في أي وقت من ٣ الى ٤٥ يوم بعدالجراحة إذا لوحظ أي من الآتي: خروج الغازأوالبراز من الجرح أوالمهبل،التهاب برازى بالبريتون، وجود خراج داخل البطن أوالتهاب بريتونى جنبا إلى جنب مع عيب توصيلي تم التحقق منه بواسطة فحص المستقيم أو بالفحوصات والاشعة أوعن طريق منظارالقولون أو بواسطة استكشاف جراحى للبطن، هذا وقد صنف أيضا وجود خراج بالحوض بالقرب من موقع التوصيل دون وجود ناسورالبراز واضح واحدا من علامات التسرب الاكلينيكى.
هناك العديد من العوامل التي قد تؤدى لزيادة نسبة حدوث التسرب التوصيلى. ويمكن تصنيف عوامل الخطرمثل: خاصة بالمريض، عوامل أثناء العملية، وأخرى خاصة بمفاغرة المستقيم المنخفضة. وتشمل عوامل الخطرالخاصة بالمريض: سوء التغذية، واستخدام التبغ، زيادة عدد الكريات البيضاء ،وأمراض القلب والأوعية وتناول الكورتيزونات وتشمل تعاطي الكحول.
عوامل الخطر أثناء العملية:
التوصيل فى مستوى منخفض أقل من ٥ سم من حافة الشرج، إمدادات الدم لمكان التوصيل دون المستوى الأمثل، واستغراق أكثرمن ساعتين فى الجراحة، وجود انسداد معوى، ونقل الدم بكميات كبيرة قبل اوأثناء اوبعد الجراحة، ووجود حالة تعفنية او تسممية لا تفضي إلى مفاغرة أولية. وتشمل عوامل الخطر لمفاغرة المستقيم المنخفضة أيضا الجنس الذكرى والسمنة.
ويمكن الحد من معدل التسرب التفاغرى عن طريق ضمان إمدادات كافية من الدم لمكان التوصيل، وعمل مفاغرة خالية من الشد اوالضغط الزائد، ومطابقة الأقطار لطرفى التوصل، واستخدام التقنية الصحيحة فى الغرز أو الدباسة، وتجنب عملية طويلة لامبرر لها، والحد من فقدان الدم المفرط. وقد تبين أنه باستخدام المضادات الحيوية قبل الجراحة تقل نسبة خطرالإصابة بعدوى ما بعد العملية الجراحية في جميع أنواع جراحة الأمعاء والقولون ويجب أن تعطى في بداية العملية.
وعلاوة على ذلك، بعض عوامل الخطرذات الصلة بالمريض قد يتم اصلاحها قبل الجراحة،حيث يتم تقييم المريض فيما يتعلق الأمراض الجهازية (على سبيل المثال،القلب والأوعية الدموية، والجهازالتنفسي، أومرض السكري)، ويتم تصحيح فقرالدم، وينبغي أن المرضى الذين يعانون من سوء التغذية تتلقى الدعم التغذوي اللازم قبل وبعد الجراحة. ويمكن التنبؤ بدقة أكثر مدى خطورة حدوث التسرب والذى يمكن عن طريقه تحديد أي من المرضى يمكن أن يخضع لمفاغرة وأى من هم يجب ان يخضع لتحويل مجرى البراز كحماية مؤقتة للتفاغر أوتحويل دائم لمجرى البراز.
أيضا، يعتبراختبارالتسرب أثناء العملية تقنية بسيطة وسريعة رغم القيمة الجيدة في توقع التسرب التفاغرى فيما بعد الجراحة. إن الأساليب الروتينية لتشخيص التسرب التفاغرى تتضمن المعلومات السريرية كمراقبة هيئة الجرح والعلامات الحيوية، كما تتضمن الاشعات ايضا. الا انه مع هذه الاساليب المعتادة تكون الفترة الزمنية الفاصلة بين العملية والتشخيص تتراوح ما بين ٨ و ١٣ يوم. وبحلول ذلك الوقت ،سيكون المريض بالفعل قد تأثر بشدة، لذلك ينبغي أن يكون التشخيص في أقرب وقت ممكن للحد من معدلات الاعتلال والوفيات المرتبطة به.
والذي يهدف إلى الحد من التأخير في تشخيص التسرب التفاغرى مما يقلل من نسبة الاعتلال والوفيات. كما توجد أدوات تشخيص إضافية والتي يمكن أن تدعم التنبؤ بحدوث التسرب التفاغرى في وقت مبكر بعد جراحة القولون والمستقيم مثل: وجود بكتيريا القولون في وال، (C-reactive protein) السائل البريتوني بالدرنقة ،والارتفاع المبكروالمستمرمن بروتين سي التفاعلي والغسيل البريتونى لرصد، (IL-6, IL-10, TNF-α) ومستوى السيتوكينات بالبريتون،procalcitonin علامات بيوكيميائية مثل (الجلوكوز، بيروفات، اللاكتات)، ونسبة القاعدية داخل الطبقة المخاطية ونسبة تشبع الأنسجة بالأكسجين.
وقام فراكالفيرى وفريقه بعمل خوارزمية لعلاج التسرب التفاغرى سواء كان داخل البريتون أوخارجه بعد جراحة القولون والمستقيم ،في المرضى الذين يعانون من ظروف حرجة بالنسبة للدورة الدموية قد يستفيدون من إجراء سريع وفعال فمثلا إذا كان التسرب طفيف لايحتاج سوى لدرنقة أوصرف المنطقة المحيطة للتفاغر مع تفمم الامعاء الدقيقة (اللفائفى) كغطاء لها ،أما اذا كانت العلامات الحيوية جيدة فيمكن عمل مفاغرة جديدة بدلا من تلك التى بها تسرب مع تفمم الامعاء الدقيقة (اللفائفى) كغطاء لها.
أما بالنسبة لحالات المفاغرة المنخفضة بالمستقيم ينصح فراكالفيرى وفريقه بالبدء بفحص التفاغرعن طريق الفحص الشرجى؛ وفى حالة وجود اضطراب كبير (أكثرمن نصف المحيط) فالافضل هو ااستئصال التفاغر مع عمل ستوما أوتفمم لتحويل مجرى البراز؛أما إذا كان الاضطراب طفيف أو وجود التصاقات مع عدم امكانية رؤية التفارغ فينصح بعمل صرف لمنطقة التسرب مع عمل تفمم الامعاء الدقيقة (اللفائفى) كغطاء لها، وأنهم يعتبرون ذلك أفضل الحلول لتفادي تشريح طويل لمنطقة الحوض خصوصا ان إجراء مراجعة شاملة لمفاغرة المستقيم خارج الصفاق يؤدي إلى مفاغرة بين القولون والشرج مع ارتفاع نسبة المشاكل اللاحقة.
ان دراسة فراكالفيرى وفريقه استنتجت ان تفمم اللفائفى مع الحفاظ على المفاغرة التى بها التسرب تعد استراتيجية بديلة فعالة للسيطرة على الإنتان البريتوني الناجمة عن التسرب سواء كان داخل أوخارج الصفاق، وفى تجربتهم يعد هذا الاجراء آمن و يؤدى إالى معدل أقل من الوفيات مقارنة مع الحلول الاخرى فى حالات كثيرة ، كما أن تفمم اللفائفى يمكن مراجعته بجراحة بسيطة