الفهرس 
ACKNOWLEDGMENT
Blood pressure monitoringOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 84 |  |  |
| | | from | 84 | | |
Abstract
نقص حجم الدم أثناء العمليات الجراحية الناجم عن فقدان ما لا يزيد عن 10٪ إلى 15٪ من حجم الدم يمكن أن يؤدي إلى سقوط ملموس في النضح الحشوي، والذى غالبا ما يدوم لفترة أطول من فترة نقص حجم الدم. وهذا يؤدي إلى الحماض داخل الأغشية المخاطية للأمعاء، مما يؤدي إلى سلسلة من الأحداث التي تضعف من وظيفة الأمعاء والمعدة بعد الجراحة وتسبب مضاعفات. الاعتلال المعوي بعد الجراحة في شكل عدم القدرة على تحمل التغدية عن طريق الفم أو أنبوب التغذية المعوية، والغثيان، والتقيؤ، وانتفاخ في البطن يمكن أن يكون مسؤول عن أكثر من نصف حالات تأخر خروج المرضى من المستشفيات.
انخفاض ضغط الدم المستمر أثناء عمليات جراحة البطن الكبرى الاختيارية هو عامل خطر كبير للمضاعفات ما بعد الجراحة، ويمكن أن يؤدى إلى إطالة فترة الإقامة بالمستشفى ويؤثر على نتائج المرضى فيما بعد. إدارة التخدير لتجنب انخفاض ضغط الدم، قدر الإمكان، خلال عمليات جراحة البطن الكبرى قد يؤثر ايجابيا على النتائج.
عدم الاستقرار المعتدل فى الدورة الدموية هو شائع نسبيا ويحتاج إلى تعويض عن طريق استبدال حجم كاف ودعم عن طريق الأدوية الرافعة للضغط.
وتشير نتائج المراجعات المنهجية الحديثة الى أن علاج الديناميكية الدموية المبنى على النتاج القلبى قد يكون له آثار مفيدة معينة على النضح الحشوي ووظائف الكلى. ومن الممكن أيضا أن تحسين الديناميكية الدموية قبل وبعد وأثناء الجراحة يمكن أن يؤثر بشكل إيجابي على الاستجابة الالتهابية الجهازية لإصابة الأنسجة المصاحبة للجراحة، وبالتالي الحد من انتشار وشدة المضاعفات ومن اعتلال الأعضاء. وقد تضمنت بعض الدراسات أن استخدام العقاقير الداعمة للأوعية الدموية في بروتوكول تحسين الديناميكية الدموية يظهر في الغالب آثار مفيدة.
عقار التيرليبريسين(تراى جليسيل ليسين فاسوبريسين)، المثيل الاصطناعى طويل المفعول من فاسوبريسين أرجينين، قد استخدم في علاج الخلل فى الدورة الدموية الناجم عن بزل البطن فى حالات الاستسقاء الشديدة وكذلك متلازمة اعتلال الكلية والكبد ونزيف الدوالي في المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد في المرحلة المتأخرة. يعمل عقار التيرليبريسين من خلال مستقبلات V1 في خلايا العضلات الملساء الوعائية الموجودة أساسا في الدورة الحشوية، والذي يسبب ضيق الأوعية الدموية مع تخفيض لاحق في ضغط الوريد البابي، وتحسين تدفق الدم الكلوي.ومن الآثار السلبية المحتملة لعقار التيرليبريسين الشحوب ، الصداع ، الغثيان ، الإسهال ، تقلصات في البطن ، نقص صوديوم الدم ، ارتفاع ضغط الدم ، بطء ضربات القلب ، و نخر محلي إذا لم يعط بدقة فى الوريد.
وإن كانت هناك دراسات قليلة نسبيا عن تركيزات البلازما بعد الحقن دفعة واحدة، فقد قيل أن حقن الدفعة الواحدة قد يسبب ضيق مستديم للأوعية الدموية العامة أو الخاصة. من ناحية أخرى، فقد تبين أن استمرار تدفق جرعة منخفضة من عقار التيرليبريسين يكون فعال في عكس انخفاض ضغط الدم الشرياني الناجم عن تسمم الدم عندما يعطى كعامل الخط الأول لرفع ضغط الدم. وبناء على هذه الملاحظات، فإن استمرار التسريب الوريدي لعقار التيرليبريسين يفترض أن يكون له تأثير مفيد على ديناميكية الدورة الدموية النظامية والكبدية خلال عمليات جراحة الكبد والقنوات المرارية.
تمإجراءهذةالدراسةفيجامعةأسيوط (بمستشفى الراجحي الجامعى للكبد) فىالفترهمنأبريل 2016 إلى يوليو2017 وكانالهدفمنهادراسةتأثيراستمرار التسريب الوريدى لعقار التيرليبريسين على ديناميكية الدورة الدموية النظامية والكبدية خلال عمليات جراحة الكبد والقنوات المرارية.
ولقدأجريتهذةالدراسةعلىخمسينمريضأجريتلهمعمليات جراحة الكبد والقنوات المراريةتمتقسيمهمإلى مجموعتينتضمكلمجموعةخمسة وعشرونمريضا.
مجموعة التيرليبريسين: حيث تم بدء عقار التيرليبريسين في بداية العملية الجراحية كجرعة أولية 1 محم على مدى 30 دقيقة (1 مجم / 50 مللى محلول ملحي عادي تركيز 0.9% بمعدل 100 مللى / ساعة) يليه تسريب وريدى مستمر بمعدل 2 ميكروجرام / كجم / ساعة (1 مجم / 50 مللى محلول ملحي عادي تركيز 0.9٪ بمعدل يساوي الوزن / 10 مللى في الساعة) وفطام على مدى 4 ساعات بعد العملية الجراحية.
مجموعة التحكم: تلقى المرضى نفس الحجم من محلول ملحي عادي تركيز 0.9٪ بدلا من تيرليبريسين لنفس المدة (50 مللى محلول ملحي عادي تركيز 0.9٪ بمعدل 100 مللى / ساعة يليه تسريب وريدى مستمر من 50 مللى بمعدل يساوي الوزن / 10 مللى في الساعة وفطام على مدى 4 ساعات بعد العملية الجراحية).
اختيار المرضى:
معايير الاشتمال:
المرضى البالغين من العمر> ١٨سنة من أي جنس من الذين يخضعون للعمليات الجراحية الاختيارية للكبد أوالقنوت المرارية (مع فقدان الدم المتوقع أكبر من 500 مللى، أو من المتوقع أن تستمرالجراحة أكثر من ساعتين).
معايير الاستبعاد:
تمإستبعادالمرضىالذي يعانون من: فشل كلوي قبل الجراحة، اختلال شديد في وظائف الكبد، نقص صوديوم الدم (<132 مللى مول/لتر)، ارتجاع شديد فى صمام الأورطى أو الصمام الميترالى، فشل فى القلب، أعراض مرض الشريان التاجي للقلب، بطء ضربات القلب (معدل ضربات القلب <60 نبضة / دقيقة)، مرض انسداد الشريان الطرفية، ارتفاع فى ضغط الدم (ضغط الدم > 160 / 100 مللى متر زئبق على الرغم من العلاج المكثف)، وكذلك تم استبعاد السيدات الحوامل.
المعاييرالتىتممتابعتها:
- مراقبة الدورة الدموية.
وذلك عن طريق متابعة معدل ضربات القلب، ضغط الدم الشرياني، الضغط الوريدي المركزي، النتاج القلبى, مؤشرالقلب، ومقاومة الأوعية الدموية النظامية.
- ضغط الوريد البابى.
- مدخلات السوائل (البلورات، الغرويات، الدم المنقول، البلازما الطازجة المجمدة)، والمخرجات [كمية البول الخارجة ، الدم المفقود].
- مدة العملية الجراحية.
- غازات الدم الشريانية والوريدية المركزية وغازات دم من الوريد البابي.
- وظائف الكلى والكبد وتعداد الدم الكامل.
- مدة الإقامة في العناية المركزة ومدة الإقامة في المستشفى.
- حدوث مضاعفات (تجمع دموي داخل البطن، فشل كلوي حاد).
- الوفيات خلال 30 يوم.
النتائج:
وقدأظهرتالنتائجأن بدء عقار التيرليبريسين أدى إلى انخفاض كبير في ضغط الوريد البابى من 17.88 ± 7.32 مم زئبق إلى 15.96 ± 6.55 مم زئبق، بينما في مجموعة التحكم كان هناك تغير غير هام في ضغط الوريد البابى من 15.48 ± 5.92 إلى 16.48 ± 5.04. ولم يكن هناك فرق واضح بين المجموعتين فيما يتعلق بمتوسط قيمضغطالوريدالبابى.
وقد وجد أن عقار الترليبريسين كان مرتبطا بتحسن ملحوظ في مقاومة الأوعية الدموية النظامية من 1030.24 ± 318.11 إلى 1144.93 ± 221.01 مقارنة بتغير غيرهام من 1021.84 ± 285.16 إلى 1007.23 ± 232.36 فى مجموعة التحكم،مع ارتفاع متوسط قيم مقاومة الأوعية الدموية النظامية في مجموعة التيرليبريسين عنه فى مجموعة التحكم(1144.93 ± 221.01 مقابل 1007.23 ± 232.36).
وكان متوسط ضغطالدمالشريانيأعلىبكثيرفيمجموعةالتيرليبريسينمماكانعليهفيمجموعةالتحكمخلالفترةالعمليةالجراحية،ولكنلميكنهناكفرقكبيرعندمقارنتهبخط الأساس في المجموعتين.
ولذاننصح باستخدام عقار التيرليبريسين خلال عمليات جراحة الكبد والقنوات المرارية.