الفهرس 
Role of anaesthetist in cerebral palsy in pediatricsOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 86 |  |  |
| | | from | 86 | | |
Abstract
يعرف الشلل الدماغي بانه الأضطرابات العصبية الغير متزايده للنمو الحركي لدى الأطفال الناتجه عن تلف أو عيب خلقي في الدماغ.
والهدف من هذه الدراسة هو مراجعه النشرات العلميه المتاحه وخاصة الحديثة منها لإعداد مقالة تحتوى علي معلومات عن الشلل الدماغي في الأطفال من الناحية الأكلينيكيه والمشاكل التخديرية المصاحبة له ودور طبيب التخديرمع الشلل الدماغي عند الأطفال و المعالجة التخديرية الصحيحه في الفترة المحيطة بالجراحة لهذه الحالات.
الصورة السريرية للشلل الدماغي قد تختلف إلى حد كبير, فهي تتراوح بين شلل دماغي أحادي خفيف مع عقلية طبيعية أوشلل دماغي رباعي تشنجي حاد مع التخلف العقلي
يتم تشخيص الشلل الدماغي عن طريق الصورة السريريه والفحوصات. والفحوصات تشمل فحوصات الاشعة مثل الاشعة المقطعية والرنين المغناطيسي والموجات فوق الصوتية للرأس لتحديد أي تلف أو تشوهات في دماغ الطفل، و رسم المخ الكهربي إذا كان الطفل لديه التشنجات، وفحوصات معملية كاختبار التخثر لاستبعاد أضطرابات تخثر الدم، وأيضا البحث عن مشاكل وراثية أو في التمثيل الغذائي. أيضا فحوصات إضافية لتحديد عما اذا كان هناك خلل في الرؤية أوالسمع أوالكلام أو هناك قصور فكري أواضطرابات في الحركة.
علاج الشلل الدماغي يشمل، تخفيف الآلام وعلاجات أخرى. يتم تخفيف الآلام عن طريق الأدوية، والعلاج الفيزيائي (على سبيل المثال الموجات اللاسلكية النبضي)، العلاج الكهربائي، والوخز بالإبر والعلاج الجراحي (الانتقائ بضع الجذور الظهرية). الأدوية التي تستخدم عادة لعلاج الألم في الأطفال والبالغين الذين يعانون من الشلل الدماغي تشمل مضادات التشنجات، مضاد الكولين، مضادات التشنجات العضليه ، توكسن العصبي البوتولينوم العضلي ، مضادات الالتهاب. ومن العلاجات الأخري ما يلي: العلاج الطبيعي، العلاج الوظيفي، علاج النطق، المعينات الرؤية، طب الأسنان، ووسائل الاتصالات.
المشاكل التخديرية للشلل الدماغي قد يكون واحدا أو أكثر مما يلي: الخداج، والإعاقة الفكرية، وقلق المريض، والجفاف، والصرع، وأنكماش العضلات، أرتجاع المعدي المريئي، والخلل في وظيفة الرئة ، والمجرى الهوائي التفاعلي، وصعوبة تقييم الألم، الممرالهوائي الصعب، ذا الرئوي،ضعف البصر والسمع والكلام واللغة والاضطرابات النفسية، انخفاض حرارة الجسم، قابليه النزف ، وتاثيرات الأدويه المستخدمه لعلاج الشلل الدماغي مثل خلل في وظائف الصفائح الدموية مع فالبروات الصوديوم، طول فترة كيو تي مع سيسابريد ،و تأخرالأفاقه من التخدير الكلي مع باكلوفين، وحساسية اللاتكس أو تغير الاستجابة للتخدير ومرخيات العضلات مثل زياده الإحساس بالألم مع البروبوفول، و زياده الحساسية للتخدير الاستنشاقي ، وربما مقاومة لمرخيات العضلات الغير قطبية و زياده الحساسية للسكسينيل كولين.
لطبيب التخدير عده أدوار مع الطفل المصاب بالشلل الدماغي مثل أعطاء المهدئات للإجراءات التشخيصيه ، و تخفيف الآلام بالتحفيز العصبي الكهربائي عبر الجلد ،و بالوخز بالإبر، وبالترددات الراديوية النابضة وبالغلق المفصلي عن طريق حقن مخدر موضعي و / أو الاستيرويد طويلة الأمد داخل مفاصل العمود الفقري، وعمل التنفس الصناعي للمرضي ذو الفشل التنفسي وأعطاء التغذية المعويه لحالات الشلل البصلي كذلك أعطاء التخدير للحالات الجراحيه
إن المعالجة التخديرية لمريض الشلل الدما غي تشمل معالجة تخديرية قبل و أثناء وبعد العملية الجراحية والمعالجة التخديرية قبل العملية تشمل التقييم الأكلينيكي والأعداد وعلاج ما قبل العملية.
والتقييم الأكلينيكي قبل الجراحة يشمل أخذ التاريخ المرضي والفحص السريري وعمل الفحوصات و التاريخ المرضي ينبغي أن يشمل السؤال عن العمر الحملي لاكتشاف الخداج، والتهاب الرئة المتكرر، والتشنجات، والأدوية الجاري أستخدامها وحساسية اللاتكس وكذلك الأعراض الجانبيه أثناء أي تخدير سابق.
الفحص السريري يهدف الي أستكشاف التخلف العقلي، وتلعثم الكلام و الأسنان المسوسه ، والأسنان المتساقطة، وتصلب مفصل الصدغي الفكي ، وضعف القدرة على التعامل مع إفرازات اللعابية،و ارتجاع المعدي المريئي، وتصلب الأطراف وحركة الرقبة في النوع التشنجي، والحركات اللا إرادية الغير طبيعية في الشلل الدماغي ذو الأ ختلا ل الحركي ،و التهابات الرئة وتشوه الصدر و العظام الطويلة، و تقلصات الأطراف والعظام الهشة وقرح الفراش.
وتشمل الفحوصات صورة دم كامل، ونسبة الهيماتوكريت، وصورة التخثر، واختبارات وظائف الكبد الكلوي و مستويات الأملاح في السيرم، واختبارات وظائف الرئة لتقييم القدرة الوظيفيه للرئة للمرضي ذو الجنف والحداب، و أشعة اكس علي الصدر التي يمكن أن تكشف عن المشاكل الحادة في الجهاز التنفسي و رسم قلب كهربائي وأشعة تليفزيونيةعلي القلب لكشف هبوط القلب بسبب مرض رئوي مع المريض ذو الجنف والحداب المزمن.
يتضمن الإعداد العلاج الطبيعي للصدر ، وأعطاء موسعات الشعب الهوائية أو المضادات الحيوية والأستمرار في أعطاء مضادات التشنجات ومضادات التصلب، والسيطرة على افرازات الفم، والسيطرة على مرض ارتجاع المعدي المريئي، وتحسين التغذية عن طريق تغذية أنفية معدية قبل الجراحة أو عن طريق انبوبة المعدة، وتصحيح الجفاف عن طريق أعطاء سوائل وريدية لتقليل مخاطر تلف الكلى ومضاعفات في الدورة الدموية مثل الخثار الوريدي العميق ووضع الكريم ايملا علي مكان الوخذ الوريدي.
و يفضل أعطاء أدويه قبل العمليه بجرعات أقل من المعتاد عن طريق الفم مثل أعطاء 0.25 - 1ملجم/كجم من الميدوزولام أو 3-6 ملجم/كجم من الكيتامين مع 0.2 ملجم/كجم من جليكوبيرولات لتجنب الإفراط في التهدئه وبالتالي ما ينتج عنه من أنسداد الممرالهوائي العلوي وخاصه مع الأطفال المرضي بالشلل الدماغي اللا تشنجي. وأثناء العمليات، يمكن أستخدام التخدير الكلي أوالتخديرالمشترك بين المنطقي والكلي.
يبدأ التخديربأعطاء المريض 100% أكسجين بقناع الوجه التخديري المناسب لمدة خمس دقائق والذي يتبعه التخدير الاستنشاقي بالهالوثان أو بالسيفوفلورين أوالتخدير الوريدي بحقن جرعة منومة من عقار مخدر (الثيوبنتون يفضل عن البروبوفول في حالة الصرع)وبعد ذلك يحقن وريديا مرخيات العضلات المستقطبة أوالغير مستقطبة لتسهيل تنظير وتنيب الحنجرة. ويفضل التنبيب المتسارع في الحالات الطارئة.
أما أستدامة التخدير الكلي لهذه الجالات فتكون فتكون باعطاء كميه أقل من المعتاد من المخدر الأستنشاقي الذي تم أختياره مثل الأيزوفلوران أو السيفوفلورين بجانب مسكنات أفيونيه قصيره المفعول مثل الفنتانيل ومرخيات العضلات الغير مستقطبة (على سبيل المثال اتراكوريم، فيكرونيم أو ريكرونيم وروكورونيوم). والتهوية تكون اما تلقائية فى الجراحات القصيرة التى لا تحتاج الى باسط عضلات مثل الجراحات السطحية أومدعمة مع الحالات التى تحتاج الى مرخيات عضلات مثل عمليات البطن الكبرى.
المراقبه أثناء العملية تشمل رسم القلب الكهربائي والنبض ونسبه تأكسد الدم الطرفي ومعدل النبض و مستوي ثاني اكسيد في نهاية هواء الزفير و الضغط غير التداخلي أو التداخلي (حسب التوقع المسبق بكميه النزف أثناء الجراحه) و درجة الحرارة الداخليه للجسم ، وعمق التخدير و كميه الدم المفقود ووظائف النخاع الشوكي أثناء جراحات العمود الفقري. تعويض السوائل والدم المفقود أثناء العمليات الجراحيهيجب أن يكون بطريقه صحيحه.
وفى نهاية العملية يتوقف التخدير الاستنشاقي و يعكس مفعول مرخيات العضلات بأعطاء النيوستيجمين ( 0.05 مجم/كجم ) و جليكوبيرولات ( 0.02 مجم/كجم) أو بأعطاء السوجاما دكس( 2 مجم/كجم في حال الأرتخاء العضلي الضعيف و 4 مجم/كجم في حال الأرتخاء العضلي الشديد) ويفضل على نيوستيجمين لعكس فعل المرخيات الأستروديه مثل الروكرونيوم و الفيكرونيوم .
أما التخدير الشوكي مع المهدئ فله العديد من المزايا مثل سرعة التاثير وقوه التأثير والتوزيع المتجانس للغلق الحسي الحركي مع نسبة نجاح عالية. و التخدير الشوكي يؤدي الي مزيد من السيطرة على ردود القلب والأوعية الدموية والتوتر مقارنة بالتخدير فوق الأم الجافية أو التخديرالكلي أثناء فترة الجراحة.
أما بعد الجراحه، فمرضى الشلل الدماغي خاصة بعد جراحه كبيرة يفضل معالجتهم في وحدةالأعتماد الكبيرأو وحده العناية المركزة لتقديم الحماية للممرالهوائي، والعلاج الطبيعي للصدر، والدعم التنفس الصناعي وعمل الشق الحنجري للمرضى الذين يعانون من قصور في وظيفة الجهاز التنفسي وأعطاء المسكنات لتسكين الألم، وأعطاء مضادات التشنجات وريديا و تدفئة المريض والتغيير المستمر لوضع المريض لتجنب قرح الفراش وأعطاء أدوية مسهلة لأن الأطفال ذو الشلل الدماغي عرضة للإمساك.
و خلاصه القول ، تعتبرالمعالجة التخديرية للشلل الدماغي خاصة في الأطفال تحديا لأطباء التخدير بسبب أرتباطه بالعديد من المشاكل التخديريه .
ويعتبر فهم الصورة السريريه للشلل الدماغي و المشاكل ذات الصلة بالتخديروطرق التغلب عليها ضرورية لجعل طبيب التخديرقادر علي تقديم المعالجه الكافيه للفترة المحيطة بالجراحة وبالتالي الحصول علي نتائج أفضل.