الفهرس 
IntroductionOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 168 |  |  |
| | | from | 168 | | |
Abstract
بأنه عدم قدرة الجنين على الوصول للنمو الزمني الطبيعي الذي تحدده الجينات مما يعرضه لمخاطر كثيرة داخل الرحم وأثناء الولادة وحتى بعد البلوغ ولذا فان القدرة على التنبؤ بهذا القصور في النمو منذ بدايات الحمل قد تؤدى إلى متابعة وتعامل أفضل مما يؤدى حتما إلى انخفاض نسبة حدوث المشاكل والمضاعفات التي تنتج من قصور نمو الجنين.
ويحدث هذا القصور في حوالي 8% من السيدات الحوامل ويرجع لأسباب عديدة قد تكون متعلقة بالأم أو الجنين أو المشيمة بالإضافة إلى الظروف البيئية الخارجية مقترنة بالعوامل الوراثية على سبيل المثال تغذية الأم والتدخين وتناول الكحوليات ولكن تبقى العوامل المتعلقة بالمشيمة كأحد أهم أسباب قصور نمو الجنين داخل الرحم حيث تمثل حوالي 75% من أسباب قصور النمو.
تشخيص قصور نمو الجنين داخل الرحم:
يتم تشخيص قصور نمو الجنين داخل الرحم بالوسائل الاكلينيكيه مثل قياس ارتفاع قمة الرحم في بطن الأم مع تقدم عمر الجنين ومعدل الزيادة في وزن الأم كما يمكن التشخيص بدقه أكثر بواسطة الموجات فوق الصوتية بقياس قطر ومحيط الرأس وطول عظمة الفخذ ومحيط البطن والوزن التقديري للجنين، ويكون التشخيص الأكيد بوزن الجنين حديث الولادة وعلامات قصور النمو الواضحة عند فحصه بعد الولادة.
علاج قصور النمو داخل الرحم:
لا يوجد علاج مبنى على دليل مؤكد لقصور النمو داخل الرحم ولكن ممكن علاج بعض الأمراض التي قد تسبب هذا القصور مثل علاج ارتفاع الضغط وعلاج أمراض الكليتين المزمنة إن وجدت وكل ما يمكن تقديمه في الوقت الحالي هو الرعاية الدقيقة للحمل والجنين قبل وأثناء الولادة واكتشاف توقف نمو الجنين في مراحله الأولى أو اختناق الجنين وعند ذلك يمكن توليده حيث إن البيئة داخل الرحم غير ملائمة لنموه وربما تكون البيئة خارج الرحم أفضل لنموه.
والرعاية الدقيقة للحمل والجنين قبل الولادة تكون بطريقة يمكن بها معرفة نقص الأكسجين في دم الجنين عند حدوثه مباشرة بواسطة البروفيل البيوفيزيقى للجنين وهو عبارة عن ملاحظة تنفس الجنين وحركة جسم الجنين وشد عضلاته وكمية السائل الامنيوسى حول الجنين ودرجة نضوج المشيمة كما انه يمكن تشخيص نقص الأكسجين في دم الجنين بواسطة الدوبلر الملون الذي يقيس سريان وتدفق الدم داخل الأوعية الدموية مثل شريان الرحم وشريان الحبل السري وبعض شرايين الجنين مثل الشريان الأوسط للمخ ويمكن حساب درجة المقاومة لتدفق وسريان الدم في الشريان عن طريق مؤشر المقاومة (RI) ونسبه السرعة الانقباضية للسرعة الانبساطية (السرعة الانقباضية/السرعة الانبساطية)S/D) ) وكذلك مؤشر النبضية (PI).
ولما كانت المشيمة هي مصدر الأكسجين والتغذية اللازمين لنمو الجنين كان تركيز الباحثين على إيجاد العقاقير المناسبة التي تنشط الدورة الدموية للمشيمة عن طريق زيادة تدفق الدم بها ومتابعة ذلك بالتقنيات الحديثة مثل الدوبلر التي تساعد على معرفة سريان الدم في الأوعية الدموية للجنين والأم ومدى المقاومة الموجودة بالأوعية الدموية لسريان الدم بها.
وقد وجد بعض الباحثين أن سترات السلدينافيل تعتبر أحد هذه العقاقير التي قد تزيد من تدفق الدم بالدورة الدموية بين الرحم والمشيمة دون أن تضر بالأم أو الجنين بينما يرى البعض أنها قد لا تحقق هذا الهدف وربما تلحق أذى بهما. وسترات السيلدينافيل هو مثبط محدد لإنزيم فوسفوداىاستراز-5 الذي يحول دون تكسير سيكلك جى ام بى ويقوى اثر اوكسيد النيتريك علي العضلات الملساء في الأوعية الدموية ما يحافظ على بقاء هذه ألاوعيه في حالة اتساع فترة أطول من الوقت وبالتالي يزيد من تدفق الدم بها.
الغرض من الدراسة
تهدف الدراسة إلى تقييم تأثير استخدام سترات السلدينافيل أثناء الحمل في حالات قصور نمو الجنين داخل الرحم على الدورة الرحمية المشيميه ونمو الجنين ومدى أمان تعاطي هذا العقار أثناء الحمل بالنسبة للام أو الجنين.
طريقة الدراسة:
أجريت الدراسة في فترة حوالي 41 شهرا بدئا من يونيو 2010 إلى اكتوبر2013 في مستشفى بنها الجامعي بمدينة بنها ومستشفى الرياض المركزي بمحافظة كفر الشيخ وقد شملت 50 سيدة حامل وكان مشترطا أن يكون الحمل بين 24-36 أسبوع وتعاني من قصور في نمو الجنين داخل الرحم و ألا يوجد مبرر للولادة العاجلة أو مانع لإطالة مدة الحمل من قبيل (ارتفاع حاد في ضغط الدم أو نزيف رحمي أو بدء مبكر للمخاض) وان تكون السيدة الحامل قادرة على الحضور للمتابعة كما هو مخطط وان يكون الحمل مفرد بالإضافة إلى موافقة الزوجين بعد إعلامهما بان هذا العقار مازال في مرحلة التجارب كعلاج لحالات قصور نمو الجنين داخل الرحم، وتم حساب مدة الحمل على أساس تاريخ أخر دوره شهرية طبيعية والموجات فوق الصوتية، وتم استبعاد الحالات التي بها مشاكل في القلب أو الاوعيه الدموية، والحالات التي تحمل جنين به عيوب خلقيه، والحالات المدخنة أو التي تتعاطى الكحوليات.
تم اخذ التاريخ المرضى الكامل والفحص الاكلينينى وعمل الفحوصات اللازمة لكل مريضة وخضعت جميع الحالات للفحص بالموجات فوق الصوتية لتحديد مدة الحمل و قياس قطر رأس الجنين ما بين العظمتين الجداريتين ومحيط الرأس ومحيط البطن وطول عظمة الفخذ والوزن التقديري للجنين ومؤشر السائل الامنيوسى وكذلك البروفيل البيوفيزيقى للجنين كما اجري لكل مريضة دراسة بالدوبلر الملون لشرايين الرحم والحبل السري وكذلك الشريان الأوسط للمخ ،وبعد ذلك تعطى المريضة الجرعة الأولى (50مجم) من عقار سترات السلدينافيل مع كميه كافيه من الماء وتوضع تحت الملاحظة ويتم سؤالها عن أي شكوى تشعر بها، وبعد ساعتين تعاد دراسة الدوبلر الملون لشرايين الرحم والحبل السري والشريان الأوسط للمخ، وبعد يومين من الجرعة الأولى تبدأ المريضة في تناول العقار بمعدل 50 مجم ثلاث مرات يوميا، وتحضر المريضة أسبوعيا للمتابعة أو في حالة حدوث اى شكوى تستدعى توقيع الكشف قبل هذا الموعد، وفى كل مرة يتم سؤال المريضة عن اى شكوى، وعن حركة الجنين، ثم الفحص بالموجات فوق الصوتية لقياس قطر رأس الجنين ما بين العظمتين الجداريتين ومحيط الرأس ومحيط البطن وطول عظمة الفخذ والوزن التقديري للجنين ومؤشر السائل الامنيوسى وكذلك البروفيل البيوفيزيقى للجنين كما يجري لها دراسة بالدوبلر الملون لشرايين الرحم والحبل السري وكذلك الشريان الأوسط للمخ. يستمر العلاج وتستمر المتابعة حتى تبدأ آلام الوضع ذاتيا، أو يصل الحمل لمرحلة النضوج، أو يحدث ما يستدعى الولادة المبكرة عن طريق تحريض المخاض.
النتائج
أظهرت الدراسة الحالية أن عقار سترات السيلدينافيل ربما يكون له دور مهم جدا في علاج حالات قصور نمو الجنين داخل الرحم وذلك على الرغم من النتائج المتضاربة نوعا ما التي لوحظت من خلال التحليل الاحصائى للنتائج.
( أولا ) تأثير عقار سترات السيلدينافيل على الدورة الرحمية-المشيميه :
بعد ساعتين من اخذ الجرعة الأولى حدثت زيادة ذات فرق احصائى ملموس
(p < 0.05) في كل من:
- قطر الشريان الرحمي زاد من متوسط 3.3 مم إلى متوسط 3.6 مم.
- معدل تدفق الدم في الشريان الرحمي زاد من متوسط 520.5 ملل/دقيقه إلى متوسط 595.6 ملل/دقيقه.
- معدل تدفق الدم في الشريان الرحمي بالنسبة لوزن الجنين(كجم) في الدقيقة زاد من متوسط 466.4 ملل/كجم/ دقيقه إلى متوسط 490.1 ملل/كجم/ دقيقه.
وحدث انخفاض ذو فرق احصائى ملموس (p < 0.05) في كل من :
- عدد الحالات التى بها حز ((Notching فى دوبلر الشريان الرحمى انخفض من 29(58%) الى 11(22%).
- مؤشر المقاومة (RI) في الشريان الرحمي انخفض من متوسط 0.64 إلى متوسط 0.54.
- نسبه السرعة الانقباضية/السرعة الانبساطية (S/D ratio) فى الشريان الرحمي انخفضت من متوسط 2.9 إلى متوسط 2.2.
- مؤشر النبضية (PI) في الشريان الرحمي انخفض من متوسط1.28 إلى متوسط 0.87.
- مؤشر المقاومة (RI) فى الحبل السري انخفض من متوسط 0.80 إلى متوسط 0.76 .
- نسبه السرعة الانقباضية/السرعة الانبساطية (S/D ratio) فى الحبل السري انخفضت من متوسط5.7 إلى متوسط 5.5.
- مؤشر النبضية (PI) في الحبل السري انخفض من متوسط 1.94 إلى متوسط 1.87.
ومع استمرار تعاطى العقار تراجع قطر الشريان الرحمي من متوسط 3.6 مم فى اول اسبوعين إلى متوسط 3.5 مم فى ثانى اسبوعين من بدء العقار ومعدل تدفق الدم في الشريان الرحمي من متوسط 595.6 ملل/دقيقه إلى متوسط 560.3 ملل/دقيقه.
( ثانيا ) تأثير عقار سترات السيلدينافيل على الجنين :
بعد ساعتين من إعطاء العقار حدثت زيادة ذات فرق احصائى ملموس (P<0.05) فى كل من:
- سرعة نبض الجنين زادت من متوسط 136.6 نبضة/دقيقة إلى متوسط 142.4 نبضة/دقيقة.
- سرعة تدفق الدم فى الشريان الأوسط للمخ زادت من متوسط 40 سم/ثانية إلى متوسط 42 سم/ثانية.
وحدث انخفاض ذو فرق إحصائى ملموس (P<0.05) فى معدلات المقاومة فى الدورة الدماغية كالآتى:
- انخفض مؤشر المقاومة ((RI في الشريان الأوسط للمخ من متوسط 0.83 إلى متوسط 0.81.
- انخفض مؤشر النبضية (PI) من متوسط 2 إلى متوسط 1.9.
- انخفضت نسبة السرعة الانقباضية/السرعة الانبساطية (S/D ratio) من متوسط 6.8 إلى متوسط 6.5.
ويعتبر هذا الانخفاض فى معدلات المقاومة فى الدورة الدماغية وهذه الزيادة فى سرعة تدفق الدم بها نتائج سلبية غير مرغوبة وترتب على ذلك إنخفاض فى نسبة المقاومة فى الدورة الدماغية/الدورة المشيمية (CPR) من متوسط 1.03 إلى متوسط 1.02 وإن كان هذا الانخفاض ذو فرق غير ملموس احصائيا (P>0.05) ولكن ترتب عليه زيادة فى عدد الحالات التى تقل فيها نسبة المقاومة فى الدورة الدماغية/المقاومة فى الدورة المشيمية عن 1 إلى 3 مقابل 1 قبل بدء العلاج والذى يعنى أن إعادة توزيع الدم فى الدورة الدموية للجنين مع إعطاء الاولوية لتغذية المخ على حساب باقى الاعضاء فى الجسم (Brain sparing) زاد بعد إعطاء العقار.
وعند مقارنة سرعة نمو الجنين فى الاسبوعين السابقين لبدء العلاج بسرعة نموه فى الاسبوعين التاليين لبدء العلاج وجدنا زيادة فى سرعة نمو الجنين ولكن ذات فرق إحصائى غير ملموس(P>0.05) فى كل من:
- قطر الرأس ما بين العظمتين الجداريتين زاد من متوسط 0.02 إلى متوسط 0.03مم/يوم.
- محيط الراس زاد من متوسط 0.044 إلى متوسط 0.045 مم/يوم.
- طول عظمة الفخذ زاد من متوسط 0.09 إلى متوسط 0.13 مم/يوم.
- في حين أن الزيادة في محيط بطن الجنين كانت ذات فرق إحصائي ملموس (P<0.05) حيث زاد من متوسط 0.08 إلى متوسط 0.15 مم/يوم.
- كما حدثت زيادة فى الوزن التقديرى للجنين ذات فرق احصائى ملموس (P<0.05) من متوسط 16.1 إلى متوسط 24 جم/يوم فى أول اسبوعين من بدء العلاج فى حين أن الزيادة فى ثانى اسبوعين من بدء العلاج تراجعت إلى 17.4 جم/يوم.
- وعند مقارنة الزيادة فى الوزن التقديرى للجنين فى أول اسبوعين بالزيادة فى ثانى اسبوعين كان الفرق ذو دلالة احصائية ملموسة (P<0.05) فى حين أن الزيادة فى ثانى اسبوعين من بدء العلاج مقارنة بالزيادة فى الاسبوعين السابقين لبدء العلاج كانت ذات فرق احصائى غير ملموس (P>0.05).
- حدثت حالتى وفاة داخل الرحم (4%) والتى يعتقد أنها نتيجة للحالة المرضية الموجودة أصلا قبل بدء العلاج وإن كان من غير المؤكد إعفاء سترات السلدينافيل من المسئولية عن هاتين الحالتين.
- 25 من المواليد (50%) ادخلوا حضان حديثي الولادة لأسباب مختلفة مثل انخفاض سكر الدم ، تسمم دموي ، اليرقان ، نزيف داخل المخ ومتلازمة الإجهاد التنفسي – منهم 11 (22%) ادخلوا وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة.
- تم تسجيل 5 حالات وفاة فى أول شهر بعد الولادة لأسباب مختلفة منها نزيف داخل المخ ، متلازمة الإجهاد التنفسي والتسمم الدموي.
( ثالثا ) تأثير عقار سترات السيلدينافيل على الام :
بعد ساعتين من تعاطي العقار حدث انخفاض ذو فرق احصائى ملموس(P<0.05) في كل من:
- متوسط ضغط الدم الانقباضي انخفض من متوسط 126.1 إلى متوسط 119.5 مم/زئبق.
- متوسط ضغط الدم الارتخائى انخفض من متوسط 80.9 إلى متوسط 75.2 مم/زئبق.
- انخفض متوسط ضغط الدم من متوسط 95.8 إلى متوسط 89.6 مم/زئبق
- حدثت زيادة فى نبض الأم من متوسط 81.6 إلى متوسط 89.8 نبضة/دقيقة.
- حدث انخفاض ذو فرق احصائى غير ملموس (P>0.05) في عدد المرضى الذين يشتكون من انقباضات رحمية من عدد 12 (24%) إلى 7 (14%) والذي ربما يرجع إلى التأثير الارخائى للعقار على عضلات الرحم.
- لم يكن لسترات السلدينا فيل تأثيرات جانبية مؤثرة على الأم باستثناء الشكوى من الصداع حيث زاد عدد الحالات التى تشتكى من الصداع بعد استخدام العقار من 14 (28%) إلى 40(80%) وزغللة بالعين زادت من 2 (4%) إلى 8 (16%) وبعض الاضطرابات فى القناة الهضمية والتى كانت محتملة ولم تنسحب أى مريضة من الدراسة لهذه الأسباب.
الخلاصه
بعد التحليل الاحصائى لنتائج هذه الدراسة- والتي اشتملت على عدد 50 حاله- يمكن القول أن عقار سترات السيلدينافيل له تأثير ايجابي ملموس على الدورة الرحمية-المشيميه وبالتالي على نمو الجنين داخل الرحم وفى نفس الوقت يعتقد أن له تأثير سلبي على الدورة الدموية للجنين و التي انعكست بالزيادة الملموسة في معدل تدفق الدم في الشريان الأوسط للمخ وانخفاض معدلات المقاومة بالدورة الدماغية ولهذا لا يمكن الجزم بكونه آمن تماما على الجنين كعلاج لحالات قصور النمو داخل الرحم، ويحتاج الأمر لمزيد من الدراسات في المستقبل، وعلى أن تكون على قطاع عريض من المرضى. ونحن نرى أن هذا العقار ربما يمثل اختيارا واعدا كعلاج لقصور النمو داخل الرحم أو المساهمة في تقليل المضاعفات الناتجة عنه.